作者：李劭勋，孙晓阳，南京医科大学附属淮安第一医院神经外科；来源：[J].医学综述,2020,26(17):3439-3443.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载已获得授权
脑出血的发病率为（12～15）/10万人年，居全部脑卒中病例的第二位，其发病率低于缺血性脑卒中，但危险性远高于缺血性脑卒中；脑出血的死亡率较高，占所有脑卒中病例的10%～15%，发病后1个月内甚至可达40%以上。脑出血发病急骤，病情凶险且致死致残率高，70%以上的患者早期发生颅内血肿增大甚至累及脑室，3个月内死亡率高达20%～30%。
据统计，1993—2003年中国脑血管疾病的直接医疗费用年增长率约为18%，其中脑出血的发生占主要原因，这给社会及人民带来了沉重的经济负担。虽然自发性脑出血仅占脑卒中的10%～15%，但其30d死亡率为35%～52%，其中半数死亡发生在发病后前两天。以往有脑出血破入脑室有利于缓解颅内血肿所引起的占位效应的推测，但事实上出血破入脑室可从侧脑室出血并迅速进展为危重的全脑室出血，意味着预后不良。
脑出血常因占位效应引起颅内压升高，这会极大地提高患者的发病率和死亡率，虽然颅内压升高可进行保守治疗（降压、止血、渗透性利尿等），但这些治疗常不足以处理急性颅内压骤升，而及时脑室外引流、监测和管理颅内压力变化、清除脑室中积血可有效解决颅内压升高。脑室外引流是神经外科最常见的手术技术，它能迅速有效地缓解颅内高压、疏通脑脊液循环，排出血性脑脊液、减少脑室刺激。
脑出血后行脑室外引流的确切影像学阈值尚未明确，一般认为脑出血导致严重颅内压升高和神经状况急剧恶化是及时行脑室外引流的重要指征。现就脑室外引流在脑出血中的应用进展予以综述，以为医护人员临床决策提供参考依据。
1.脑室外引流置入方式选择
1890年，Keen首次使用颅骨标志物对侧脑室进行插管，开启了脑室外引流技术。随后，Dandy发明了前额及后枕部脑室角穿刺的空气脑室造影技术，促进了脑室外引流技术的发展。随着神经外科技术的不断发展，脑室外引流的应用日益广泛，在我国逐渐形成了这样的共识：解剖定位是脑室外引流操作成功的关键。目前，临床常用的穿刺部位有：
①脑室前角穿刺（Kocher点），在鼻根后10～11cm，即中线旁2．5cm、冠状缝前1cm处穿刺。临床上常选择非优势半球的额叶入路，导管深度一般不超过7cm。当出现右侧穿刺部位污染或右侧脑室铸型等穿刺禁忌证时，可改为左侧对称点入路。
②后角穿刺。患者取侧卧位，在枕外隆凸上方5～6cm，中线旁3cm穿刺，穿刺时方向对准同侧眉弓外缘，导管深7～10cm。
③侧脑室下角穿刺，在耳郭最高点上方1cm穿刺。
④三角部穿刺，分别在外耳孔上方和后方4cm处垂直进针穿刺，深度4～5cm。2018版神经外科脑脊液外引流中国专家共识建议，引流管皮下潜行距离不短于3cm后引出固定，可有效降低颅内感染风险。有专家认为，影像学设备引导下定位行脑室穿刺引流更为安全有效，如Lollis和Roberts研究表明，即使是在脑室狭小这类极端情况下，行影像引导下脑室外引流也非常安全准确可靠。
同时在脑积水分流术中，影像引导无框立体定位越来越多地被用于脑室引流管的置入，并显示出更高的准确性和更好的置入定位，即使在脑室狭窄、脑室移位等复杂情况下也能很好的适用。脑出血因病情急骤凶险亟须迅速处理，而影像引导下的脑室外引流不能作为紧急置入时的常规方案，但适用于初次脑室外引流置入不良后需要更换引流管、铸型脑室出血时需第二根引流管置入等情况。此外，在小脑出血破入脑室病例中，影像引导下的立体定向技术耗时长、风险高，而应用象限和量角器定位的方法可获得经济有效的穿刺路线设计和较好的预后。
目前，对脑室外引流置入位置的准确性和安全性进行评估的研究较少，提示脑室外引流置入缺乏相关评判标准，需进一步研究完善。脑室外引流的置入可分为软通道微创技术和硬通道穿刺技术，近年来文献报道，与软通道微创技术相比，硬通道穿刺技术的术后生存率、感染率等更好。但也有学者指出，与硬通道穿刺技术相比，软通道微创技术的不良预后明显减少。且软通道微创技术具有更好的实用性和适用性。
2.脑室外引流相关出血及感染
虽然脑室外引流较神经外科其他常规手术简单，但置入不当会带来出血和感染等严重并发症。有荟萃分析指出，对脑室外引流术后患者行常规头颅CT扫描，7%的患者存在新发出血，而在常规术后CT扫描和未常规术后CT扫描队列比较分析中，两者的新发出血率差异无统计学意义；该荟萃分析试图以出血作为脑出血并发症分析其预后相关因素，但既往关于出血风险的研究较少，并未得出有效相关变量。
目前认为，脑室外引流装置置入时穿刺部位的血管异常、置入的管腔直径过大；术后患者抗凝药物的使用、脑脊液过度引流；拔除脑室外引流装置时小血管因长期受压后突然压力骤降而破裂、头皮出血沿引流蔓延、脉络丛的损伤等均是增加患者出血风险的相关因素。神经外科的手术及操作易引起院内获得性中枢神经系统感染，一旦发生则会进一步加重患者的病情，使得病死率大大提高。
脑室外引流相关的颅内感染发生率为0%～32%，继发性化脓性脑室炎和脑膜炎是其最严重的并发症。感染发生后需立即更换脑室外引流装置，目前常见的引流管材质包括硅胶、聚氯乙烯、聚氨酯和抗生素涂层硅胶等。与脑室外引流感染相关的危险因素包括开颅手术史、全身感染、颅骨骨折凹陷、引流管堵塞、持续引流时间、引流管的反复冲洗、引流管切口部位渗液、脑脊液采集的频率等。国际上认为，可减少感染相关并发症的因素包括严格的无菌操作、切口护理、引流装置的有效封闭等。
既往文献报道，脑室外持续引流时间超过5d即存在相关感染风险，其感染率与持续引流时间、脑脊液漏呈正相关。同时亦有研究认为，持续引流时间长短对感染率没有影响。目前主流观念认为，引流管留置时间过长是导致脑室外引流发生颅内感染的重要危险因素。现有专家共识建议，持续引流时间为7～10d，最长不超过2周，若有必要延长引流时间，可先拔管另选穿刺位置再重新置管，在计划拔管前24h内须常规行夹闭试验，同时密切观察患者生命体征的变化，复查头颅CT后再行拔管。
目前认为，在脑室外引流期间全身预防性使用抗生素对预防相关感染有效，临床上一般通过静脉注射广谱抗生素来抵御常见菌群。然而，抗生素的预防性使用可能会助长耐药菌群的发展，甚至导致革兰阴性脑室炎的发生。在脑脊液感染病例中，可通过更换引流管来恢复脑脊液引流，加快脑室炎症物质的清除，为脑脊液取样监测治疗提供条件，并为脑室内使用抗生素提供途径，及时更换脑室外引流管可在暴发性脑室炎中挽救生命。除了及时更换引流管外，还应根据药敏结果调整静脉用抗生素，对于暴发性或顽固性的感染，建议行脑室内灌注抗生素治疗。
一般认为，抗生素涂层引流管的使用可有效减少脑室外引流相关感染的发生，但抗生素涂层引流管所采集的脑脊液样本，其假阴性检出率有所增加，最严重的后果之一为获取的脑脊液监测样本可能无法及时反映细菌的生长，以至于发展为严重的脑室炎症时才能检出感染。脑室外引流相关感染的治疗方案，需根据不同地区不同流行菌群进行选择，目前尚无定论。
临床工作中，满足以下条件即可认为患者中枢神经系统感染已实现临床治愈：①脑脊液的细菌培养结果阴性；②脑脊液的白细胞数量正常；③脑脊液的生化糖含量正常；④临床中枢神经系统感染体征消失；⑤体温正常；⑥血液白细胞及中性粒细胞数量正常。
3.脑室外引流术后脑脊液监测
针对脑室外引流相关感染的治疗，抗生素的选择尤为关键，故需及时对脑脊液进行监测。与术后单次腰椎穿刺或行腰大池引流获取脑脊液样本相比，脑室外引流的置入可以在相对便捷无菌的条件下定期采集脑脊液样本，检查其微生物、细胞、葡萄糖和蛋白质，可以主动监测有无感染的发生及进展。脑脊液的白细胞增多、血糖降低、革兰氏染色阳性或细菌DNA聚合酶链反应阳性等均是其感染的证据，其中脑脊液细菌培养阳性最为可靠。
目前脑脊液取样培养监测有无细菌感染的时机选择有很多，如日常脑脊液取样监测、定期行脑脊液取样监测、定期记录脑脊液引流情况以及只有在怀疑临床感染的情况下才行脑脊液取样等。但考虑到日常脑脊液取样监测的成本较高，且取样次数过多会增加感染风险，故目前国内多选择定期行脑脊液取样检测或是在怀疑临床感染的情况下才行脑脊液取样。其中，革兰氏染色法和聚合酶链反应技术可以快速确诊定植或早期感染，使临床医师可以在病情进展为更严重的脑室内脓毒症之前及时采取措施。
4.脑室外引流协同颅内压监测
脑出血患者手术时行颅内压测量，与术后引流策略的制订密切相关，具有重要的预后意义。与单纯颅内压探头置入行颅内压监测相比，脑室外引流协同颅内压监测可以让临床医师及时有效地对颅内压变化行引流量的控制管理以及准确评估患者的颅内病情变化进行对症处理。除脑疝外，其余脑外科手术均应特别注意避免颅内压探头置入前出现明显的脑脊液逸出，可通过压力传感器测量颅内压后，立即固定脑室引流管并将其与引流袋和压力传感器连接，以实现颅内压的实时有效监测。
虽然尚未有研究证实动脉瘤性蛛网膜下腔出血后行脑室外引流会增加再出血风险的证据，但目前的最佳做法为避免过快地排出过多的脑脊液。在未治动脉瘤中，要避免大幅度降低颅内压，以免造成破裂动脉瘤二次出血。持续引流和颅内压监测虽然可以更快地清除脑室内血液，缓解颅内高压，但容易在患者体位变化及移动过程中产生不良影响，因此建议在患者移动过程中临时夹闭引流管。
5.床边行脑室外引流
急危重脑出血患者床边紧急行脑室外引流因其预后良好逐渐受到神经外科医师的关注，Roitberg等对重症监护病房床边行脑室外引流的103例脑出血患者进行分析发现，凭借严格的无菌技术和及时的引流管置入可以保证床边引流患者的引流时间足够且并发症极少。Roach等在2010—2015年对579例因脑出血行脑室外引流置入术的病例进行回顾性研究表明，在床边行脑室外引流是安全、可靠且经济有效的。
基于更严格的无菌操作、更安全的止血手段、更理想的手术部位暴露等，国内一般选择在手术室行脑室外引流，然而考虑到其增加的手术时间以及患者转运的时间，这可能并不利于颅内压升高的紧急处理。同时Gardner等指出，与床边紧急行脑室外引流相比，在手术室中行脑室外引流并没有显著降低出血的风险。可见，相较手术室处理，床边紧急行脑室外引流可能更为有利，这或许需要医院重症监护病房配备更为严格的无菌环境、重症监护病房医护人员更为严格地遵守无菌操作原则等。
6.停止脑室外引流的时机选择
术后患者无感染且在影像学检查确认脑室出血基本廓清后可拔除脑室外引流，常规移除方法是通过多日缓慢提高引流袋的位置，从而实现逐步断流。在这个过程中，常需监测脑室大小变化、患者的神经状况以及脑脊液在不同阈值下的排出量变化。如果在这一过程中脑室的体积增大，或维持颅内压所需的引流量显著升高，则需实施永久性的脑脊液分流策略，如脑室分流术、脑室腹腔分流术等。
相较传统的持续引流和逐步断流方式，近年来国外一项关于动脉瘤性蛛网膜下腔出血的报道指出，采取间断脑室外引流和迅速拔除脑室外引流装置的预后更佳，但有待多中心研究进一步验证。目前，国内多在放置7～10d后采用逐步断流法移除脑室外引流装置。
7.小结
脑出血是神经科医师在临床工作中经常面临的一项亟须处理的紧急病症，尤其是对脑出血大量破入脑室危重病例，相较于西方较为保守的治疗选择，中国的神经科医师往往会选择更为快速有效的外科手段进行治疗。脑室外引流作为脑出血破入脑室时，可有效处理颅内压骤升、协助清理脑室内积血的一项外科微创手术技术，是国内临床工作中处理危重脑出血时的较优选择。与国内传统的手术室行脑室外引流置入相比，国外一项回顾性研究显示，重症监护病房床边紧急行脑室外引流患者的预后更佳。
这意味着国内有条件的医院或许可通过提高神经科医护人员的无菌操作水平，提供高标准的神经重症监护室无菌环境，以便于神经外科医师能够及时对脑出血患者行床边脑室外引流、迅速缓解颅内压升高，从而快速安全有效地处理危重脑出血病例，使危重患者得到更好的救治。
综上可知，脑室外引流虽是神经外科脑出血急危重患者的首选处理方式，但如何避免再发出血、进一步降低感染发生率、缩短患者住院时间，为患者家属及社会减轻负担仍需国内外临床医师的共同探索和实践。
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