世界上每20名女性中就有1名會在她一生的某個時刻被診斷為乳腺癌。同時，乳腺癌以高達15%的死亡率位列女性癌症死亡率之首。
與所有癌症一樣，越早發現就越有可能得到有效的治療。乳腺X線造影術，現在多稱乳腺鉬靶檢查，在乳腺癌的早診早治上發揮了重要作用，提升了患者的生存機率與生存質量。乳腺鉬靶與女性健康息息相關，也是癌症發展史上的重要一筆。一百多年來，這項技術的發展道路波折叢生，直到今天，仍未停下探索的腳步。
圖片來源：123RF
醫學需要觀察人體內部的新技術
說起這項技術的問世，還要回到19世紀。德國病理學家魯道夫·維爾喬夫（Rudolf Virchow）根據對乳腺癌患者屍體的病理解剖發現，推測淋巴結是乳腺癌遠處轉移的節點。1894年，基於維爾喬夫的假設，乳腺癌根治性切除術被提出——廣泛切除包括整個乳房、胸部肌肉、脂肪及腋窩淋巴結在內的術式，成為當時乳腺癌患者唯一的治療方案。
在今天看來，這一手術方案未免過於激進，但當時術前和術中都沒辦法確定乳腺癌的良惡性程度，“寧可錯殺，不可放過”就成了外科醫生的默認準則。可即便如此，乳腺癌死亡率仍然非常高，因為沒有早期篩查手段，乳腺癌被發現時通常已經擴散，不能再通過手術獲得益處。那些發現較早接受了手術的患者，因為切除了太多組織，也非常痛苦。
▲直到20世紀60年代，乳腺癌根治術都是乳腺癌外科治療的主流方式。但由於缺乏早期篩查手段，乳腺癌被發現時通常已經擴散，難以通過手術獲益。（圖片來源：123RF）
醫學界需要一種可以觀察人體內部的新技術，可以輔助疾病早期的篩查、診斷與治療。
1895年，X射線的發現填補了這一空白。然而，當時人們並不知道大劑量輻射的後果。
乳腺X線造影術的早期應用：模糊，還可能致命
1927年，德國外科醫生鄂圖·克萊恩斯密特（Otto Kleinschmidt）完成了世界上第一次真正的乳腺X線造影。這推動了X線在乳腺癌評估中的早期應用，但限於當時技術，成像質量差，結果難重複，乳腺X線造影術難以廣泛應用。直到20世紀30年代和40年代，儘管有所改良，但“
乳房X光片往往還是黑暗的、模糊的”。為了增強影像質量，造影劑開始得到應用。這一技術最大問題就是，早期使用的造影劑對人體有毒害作用，甚至是放射性危害。
其實，20世紀二三十年代，人們已經開始認識到放射線照射的危險性。事實上，乳腺X線造影術和其他所有的X線檢查技術一樣，發展方向都是儘量減少輻射。但釷造影劑（放射性二氧化釷顆粒的懸濁液）是個例外，當時人們並不知道，二氧化釷會終生沉積在人體內。1928年首次使用的釷造影劑，因為沒有明顯的副作用和高質量的對比度，很快在全世界範圍內得到推廣，應用於各疾病領域約200萬到1000萬次的檢查。直到距首次應用19年後，才第一次報道了釷造影劑導致的一例人類惡性腫瘤。
乳腺X線造影術之父的推廣
在相當長的時間裡，乳腺X線造影術對乳腺癌早篩的影響並不大。乳腺X線檢查作為一種篩查手段被廣泛接受，並對大眾產生影響，很大程度上得益於“乳腺X線造影術之父”羅伯特·伊根（Robert Egan）博士在20世紀50年代末和60年代的工作。
▲Robert Egan博士（圖片來源：Emory University School of Medicine）
1959年，伊根博士發表了乳腺造影聯合技術，這項新技術不僅提升了成像質量，提高了篩查的可視性與可重複性，還大大減少了輻射量。截至1960年，伊根博士在MD安德森癌症中心共完成了1000例乳腺造影病例報告，在最終經活檢證實的245例乳腺癌中，有238例是通過乳腺X線檢查發現的，其中19例是體格檢查未發現乳腺病症的女性，還有一個癌灶直徑只有8毫米。這證明了恰當的篩查能夠發現隱藏的癌症，並減少不必要的良性腫塊乳房切除術。
伊根博士的發現引起了美國公共衛生服務機構癌症控制項目（CCP）的關注，並最終促成了涉及24家醫療機構和1500名患者的聯合研究。該研究最終顯示，採用伊根的技術進行篩查，假陰性率為21%，真陽性率79%。乳腺X線篩查邁出了它的一小步。
有效，也有標準
為乳腺X線造影術的廣泛應用進一步奠定基礎的，是20世紀60年代至90年代一項囊括9項隨機臨床試驗的系列研究。覆蓋美國、加拿大、英國和瑞典共60多萬名女性的研究結果證實，使用乳腺X線篩查可降低乳腺癌死亡率。篩查10年，不同年齡組每1萬名女性減少的乳腺癌死亡人數分別為：39歲-49歲組3人，50歲-59歲組5-8人，60歲-69歲組12-21人。
隨著乳腺X線檢查的普及，標準化成為下一個重要問題。1986年，美國放射學會提出了乳腺影像報告和數據系統（BI-RADS），以增進影像檢驗醫師與臨床醫師之間的溝通。如今，BI-RADS已經更新到了第五版，制定了包括乳腺X線檢查、乳腺超聲檢查和乳腺磁共振成像三種技術在內的標準化方法。
▲BI-RADS系統促進了乳腺影像報告的標準化（圖片來源：美國放射學會）
有發展，也有挑戰
時代發展，技術革新，乳腺鉬靶也從膠片時代步入“數字成像技術”階段。與早期的X線膠片相比，20世紀80年代和90年代的屏幕膠片乳腺造影（SFM）技術可以輸出更生動的緻密乳腺組織圖像。誕生於20世紀末的數字乳腺X線造影術（FFDM），則可以讓放射科醫生調整圖像的對比度，發現在標準膠片上可能無法看到的腫塊。最新的技術當屬數字乳腺斷層掃描（DBT），既可單獨顯示又能以三維模式顯示乳腺圖像。
技術一路發展，也會面臨挑戰。最近的一項薈萃分析彙總了超過1658萬次篩查（近1097萬次膠片和561.5萬次數字）發現，與屏幕膠片篩查相比，數字篩查的癌症檢出率每1000次篩查僅增加了0.51次。研究人員認為，“數字乳腺X線造影術因為更易存儲和處理圖像而對醫療機構有利，但給接受篩查的女性帶來健康益處有限”。
事實上，當初確定乳腺X線篩查效果的9項臨床隨機試驗，沒有一項使用數字成像技術（FFDM或DBT）。新的數字技術有效的推論，也許更多因為篩查有效已被普遍認可，以及推斷性假設任何影像技術的改善必然導致篩查結果整體改善。
數字乳腺X線篩查結果雖然受到爭議，但不能據此否定乳腺X線造影術的成功。以美國為例，1984-1986年間診斷患者的5年生存率只有79%，而2008-2014年的5年生存率已經提升到91%。最主要的兩大原因就是治療方案的改善和乳腺X線檢查廣泛應用讓乳腺癌早期診斷成為可能。要知道，I期乳腺癌5年生存率接近100%，IV期則陡降至26%，而美國初診乳腺癌患者中44%為I期， IV期只佔5%。
▲乳腺X線可以發現小癌灶，這項技術大大改善了乳腺癌的早期發現（圖片來源：NIBIB）
結語
乳腺X線造影術波折的發展史展示了新醫療技術發展中的困難，也揭示了充分驗證對於技術推廣的重要性。數字乳腺X線篩查在有效性和恰當性方面的問題影響深遠，但對整個技術的發展來說，只是路途中的一個停頓，一次清醒的糾正。
技術創新和醫學科學進步為挽救患者生命和改善生存質量做出了巨大貢獻。相信包括乳腺鉬靶在內，醫療技術創新的步履不會停止，醫生和患者的希望終將更進一步。
題圖來源：123RF
參考資料（可上下滑動查看）
[1] Chronicles of Cancer: A History of Mammography. Retrieved September 21, 2020, from https://www.medscape.com/viewarticle/936275
[2] 世界衛生組織下屬國際癌症研究機構（IARC）2018年《全球癌症報告》
[3] Reconsidering axillary surgery for early breast cancer：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5501044/
[4] Grady I, Hansen P. Chapter 28: Mammography in "Kuerer's Breast Surgical Oncology"(New York: McGaw-Hill Medical, 2010)
[5] Lerner, BH. "To See Today With the Eyes of Tomorrow: A History of Screening Mammography," background paper for Patlak M et al., Mammography and Beyond: Developing Technologies for the Early Detection of Breast Cancer (Washington: National Academies Press, 2001).
[6] Cuperschmid EM, Ribeiro de Campos TP. 2009 International Nuclear Atlantic Conference, Rio de Janeiro, Sept 27–Oct 2, 2009
[7] Nelson H et al. Screening for Breast Cancer: A Systematic Review to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Evidence Synthesis No. 124. (Rockville, Md.: U.S. Agency for Healthcare Research and Quality, 2016 Jan, pp. 29-49)
[8] Melnikow J et al. Screening for breast cancer with digital breast tomosynthesis. Evidence Synthesis No. 125 (Rockville, Md.: U.S. Agency for Healthcare Research and Quality, 2016 Jan).
[9] J Natl Cancer Inst. 2020 Jun 23. doi: 10.1093/jnci/djaa080.
[10] Cancer treatment and survivorship statistics, 2019: https://doi.org/10.3322/caac.21565
[11] Felix EL, Rosen M, Earle D. "Curbing Our Enthusiasm for Surgical Innovation: Is It a Good Thing or Bad Thing?" The Great Debates, General Surgery News, 2018 Oct 17
注：本文旨在介紹醫藥健康研究進展，不是治療方案推薦。如需獲得治療方案指導，請前往正規醫院就診。
