血清鈣的濃度超過2.75 mmol/L，即為高鈣血癥；血清鈣水平≥3.75 mmol/L時，稱為高鈣危象，需要緊急處理。高鈣血癥常見於甲狀旁腺功能亢進、骨轉移性癌、多發性骨髓瘤、腎上腺皮質功能亢進及肢端肥大症等。高鈣血癥的心電圖主要表現為ST段縮短或消失、突然上升的T波、QT間期縮短等。認識這種心電圖特徵，有助於高鈣血癥的診斷和治療。
一 病例資料
病例1
病史：患兒，男，9歲，因雙膝關節和腰部疼痛3個月伴雙下肢無力入院。3個月前，患兒意外摔倒，臀部著地，自覺腰痛不能站立，繼之出現雙膝關節疼痛，時感腰背僵硬，活動受限；關節呈陣發性、遊走性疼痛，不伴發熱、紅腫及皮疹。
在當地醫院拍骨X線片未見異常，以消炎藥口服無效，症狀逐漸加重，以致雙下肢無力不能行走。近一週患兒左上肢不能伸直，雙上眼眶疼痛，以骨質疏鬆原因待查收入院。
查體： 體溫36.5°C，脈搏88次/分，身高139 cm，體重21 kg，神清，精神反應正常，發育中度，消瘦，慢性病容，抱入病房，被動體位，查體合作。實驗室檢查：血、尿、便常規無異常，血沉72 mm/h，血電解質及肝腎功能正常；血鈣11.6 mmol/L，血磷0.9~1.3 mmol/L，鹼性磷酸酶（ALP）161~193 U/L，血鎂0.82 mmol/L。甲狀旁腺素5.4 pg/ml，降鈣素5.9 pg/ml。甲狀腺功能五項：促甲狀腺激素7.8 U/L，餘四項正常。甲狀腺掃描發現甲狀腺偏大。心電圖特徵：心率100次/分，電軸左偏-17°，PR間期180 ms，ST段縮短，T波升支迅速達到頂峰（圖1）。
圖1. 這例9歲患兒的心電圖。
心電圖診斷：竇性心律，T波改變，ST段縮短，符合高鈣血癥改變。
病例2
病史：患者，女性，43歲，因突發胸悶、氣短伴視物模糊4天入院。患者4天前因工作疲勞突發胸悶、氣短、全身軟弱無力、情緒低落、食慾減退、便秘、口渴、多飲、多尿（每日尿量5000~8000 ml）、視物模糊不清、定向力差，無頭痛，無發熱及精神障礙。否認接觸放射線物質及其他特殊病史。
病理檢查：病理診斷為甲狀旁腺瘤，測得血鈣4.9 mmol/L。
心電圖特徵：心率86次/分，電軸正常+30°，QT間期縮短，ST段縮短，T波升支迅速達到頂峰（圖2）。
圖2. 這例43歲女性的心電圖。
心電圖診斷：竇性心律，ST-T改變（符合高鈣血癥改變）。
二 心電圖表現及鑑別
1. 心電圖特徵
（1）ST段縮短或消失，R波後立即繼以突然上升的T波。
（2）QT間期縮短，常伴有明顯的U波，有時增高的U波與其前面的T波重疊，誤認為增寬的波頂圓鈍的T波，因此易將QU間期誤認為QT間期，以至錯判為QT延長。
（3）嚴重高鈣血癥時QRS波群時間、PR間期可延長，QRS波群振幅增高，T波雙相，有時出現II度或完全性房室阻滯。可出現J波，偶見期前收縮、陣發性心動過速、竇房阻滯或竇性靜止等心律失常。
2. 鑑別診斷
（1）QT間期延長；
（2）洋地黃作用；
（3）低溫對心電圖的影響。高鈣血癥的J波呈尖峰或駝峰狀，而無圓頂形狀，同時QT間期縮短，這兩點與低溫J波不同。
三 心電圖機制
細胞外鈣離子濃度升高，使鈉離子內流的抑制作用增大，閾電位上移，興奮性降低。同時使復極化2期的鈣離子內流加快，2相縮短，ST段縮短或消失。復極化加快後，有效不應期和動作電位時限縮短，QT間期縮短。
另一方面，細胞外鈣離子濃度升高時，鈉離子內流減慢，鉀離子外流相對加速，4期自動除極化的速度降低，這些因素均使自律性降低。
不過，細胞外鈣離子濃度中等程度增高時，慢反應細胞因舒張期持續的鈣離子內流增加，4期自動除極加快，自律性增高。細胞外鈣離子濃度升高造成鈉離子內流減慢，使0期除極化的速度減慢，傳導性降低。
高鈣血癥時，由於不應期縮短，使細胞內和細胞間的傳導減慢，易於產生折返性心律失常。高鈣血癥和洋地黃類藥物，均可使細胞內鈣離子濃度增高併產生延遲後除極，故血鈣增高可促發或加重洋地黃性心律失常。
總之，鈣離子進入心肌細胞後主要作用於動作電位2位相。高鈣血癥使其2位相縮短，3位相未受影響，故總的動作電位時程縮短。鈣對心肌的影響類似洋地黃作用，能增強心肌收縮力，加速心肌復極過程，故在使用洋地黃過程中不宜靜脈注射鈣劑，以防發生室顫而突然死亡。
四 臨床處理
高鈣血癥治療的目的在於將血鈣降低。對於中度高鈣血癥（血鈣濃度在3.0~3.4 mmol/L）患者，主要治療措施包括靜脈滴注生理鹽水擴容，使患者輕度“水化”；如果欲使血鈣下降快些，可用襻利尿劑，但禁用噻嗪類利尿劑。如有腎功能不全，襻利尿藥劑量要大些。靜脈滴注生理鹽水加用襻利尿藥，可使血鈣在1~2天內下降0.25~0.75 mmol/L。如果血鈣下降不理想，可加口服雙磷酸鹽。
如果血鈣達3.75 mmol/L以上，則出現高鈣危象。不管有無症狀均應緊急處理，及時有效地降低血鈣水平，使血鈣維持在相對安全的範圍。治療方法如下。
（1）擴充血容量：擴充血容量可使血鈣稀釋，增加尿鈣排洩。只要患者人心臟功能可以耐受，在監測血鈣和其他電解質、血流動力學變化情況下，可輸入較大量的生理鹽水。
（2）增加尿鈣排洩：用襻利尿劑可增加尿鈣排洩。
（3）減少骨的重吸收：用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收，使血鈣不被動員進入血液。
（4）治療原發性疾病。
來源
方丕華、楊躍進主編《阜外心電圖圖譜》。
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