每經記者：鄭潔 金喆
過去20多年，二甲雙胍原研藥格華止在糖尿病治療領域的堅實地位，讓同行望其項背。
但在不久之後，這款“神藥”的市場將被攪動。
一個半月之前的8月20日，二甲雙胍在第三批集採的中標價格“跳水”幅度超過90%，最低中標價格低到每片1.5分。
而國慶節前，山西省醫保局發佈通知：11月1日起，山西省所有參加集採的醫療機構，將可以按中選價格採購藥品，三分錢每片的二甲雙胍將在山西正式開售。
對國內眾多藥企來說，醫改控費大背景下，政策之風吹過，勢必風過留聲，這聲音也不止在於藥價。《每日經濟新聞》記者深入對話數十位參加競標二甲雙胍的藥企工作人員，他們所在企業，有的慘失標的，有的“金榜題名”，但對企業來說，得失又豈是一時中失標能釐清的。
於是乎，競標策略上，有企業躺平放棄，也有企業放長線釣大魚；競標價格上，有企業錙銖必較，有企業閉著眼睛賠本入場；競爭格局上，除了有企業被淘汰，還有藥品規格消亡。
競標現場：在龍柏飯店，投標人不躲避太陽
2013年進入這個行業，2020年已是第七年——8月20日，來自廣東的梁景旭站在上海西郊的龍柏飯店門口。夏日的上海不一會就酷暑難當，火辣的陽光照在身上，梁景旭早已滿頭大汗，但他沒有去樹蔭下乘涼。他在焦急地等待二甲雙胍集採的中標結果。
七年前，梁景旭跟著老闆從醫藥銷售轉型到醫藥生產，擁有多年行業經驗的他們選擇二甲雙胍這個品種。二甲雙胍上市於20世紀中葉，相對來說是種老藥，這也意味著生產工藝、臨床運用已經很成熟，市場競爭也很激烈。但與此同時，二甲雙胍適應症多，市場廣闊。據不完全統計，有關二甲雙胍的新作用研究成果超過了20項。
哪怕只計算國內二甲雙胍的主要適應症2型糖尿病，市場規模也頗為可觀：《中國2型糖尿病防治指南》2017版顯示，我國18歲以上成人2型糖尿病發病率已達10.4%。
進場路徑簡單、用藥市場龐大——對於已經熟悉銷售和渠道市場的小型藥廠來說，選擇二甲雙胍不難理解。不過，一個“變數”讓梁景旭們始料不及。2016年起，國家正式實施仿製藥一致性評價制度。緊接著，以控費為目的的新醫改政策也逐漸實施，帶量集採就是其中對行業影響最大的政策。
帶量集採的本質可以理解為國家組織的為醫保目錄採購化學藥品的大型“團購”。經過此前兩年的“4+7”試點和前兩次集採後，帶量集採基本以制度的形式被確定下來。
在國內，醫保目錄圈定了公立醫院和一部分私立醫院的用藥市場，對大部分藥企，投標集採都是“兵家必爭之地”。而對於梁景旭和他的老闆來說，中選集採的重要性被提到了性命攸關的高度，因為他們只生產一種藥——二甲雙胍。如果不中選，只靠非院方市場利潤杯水車薪，企業必死無疑。而對於跟著老闆投入了大量時間和精力的梁景旭來說，他自身的事業和生活軌跡也勢必受到衝擊。
因此，當個人的命運和企業的命運休慼相關時，8月20日早上，梁景旭站在第三輪帶量集採所在地龍柏飯店，和周圍聊天談笑的大藥企員工相比，他揹負的壓力顯然更大。
為了參加集採，梁景旭所在的企業投入上千萬元，在7月剛剛拿到生產批文。此時，二甲雙胍緩釋片過評的藥企有19家，普通片過評的藥企達30家。過評藥企都參與了這次帶量集採，競爭如此激烈，“近身肉搏”在所難免。
梁景旭告訴《每日經濟新聞》記者，除了此前所有的二甲雙胍研發產過評的成本，疫情對他所在公司的影響也不小。他不停地看著流出的現場照片，嘟噥著：“能想到默克的格華止棄標，但以嶺藥業報價怎麼這麼低？”
上午10點起，現場陸續開標，二甲雙胍接連報出“地板價”。10點9分，海王生物（000078，SZ）單片5分4釐的價格已經讓醫藥圈的微信群炸鍋。7分鐘後，以嶺藥業（002603，SZ）報出單片3分5釐。全場最耀眼的還是重慶科瑞，單片價格低到1分5釐。
情況似乎有些不妙，原本還有信心的梁景旭眉頭緊鎖。時間一分一秒流逝，日頭慢慢走到正對所有人頭頂的位置。
當天中午12點半，第三輪集採擬中選結果出爐，梁景旭所在的藥企以第七順位險中標的，他開心得不行，跟現場的記者挨個兒握手，這個結果夠他和老闆放幾天心了。不過接下來，他們還將前往各個供應省區打通銷售渠道。
大廠態度：競爭激烈，但報價不能賠本
與小廠相比，參與集採的上市公司代表有著不同的感受。
翰宇藥業（300199，SZ）在第三批國家藥品集採啟動前拿到了一張入場券。7月31日，翰宇藥業發佈公告，公司研發的二甲雙胍緩釋片獲得國家藥品監督管理局頒發的生產批文，視同通過一致性評價。
因此，此前從未涉足二甲雙胍的翰宇藥業也親歷了這場備受矚目的價格戰。
8月20日上午，翰宇藥業市場準入部總經理劉明睿一大早就趕到上海市龍柏飯店提交了公司擬競標品種的報價。這是劉明睿代表翰宇藥業第二次參加國家藥品集採。今年年初，翰宇藥業在第二批集採中拿下鹽酸曲美他嗪緩釋片的第一順位。
不過這次，劉明睿內心輕鬆了許多。“曲美他嗪的競爭格局相對寬鬆，可以用價格博市場，二甲雙胍的競品非常多，我們以前沒做過這個品種，所以還是抱著積極參與的心態過來。”劉明睿對《每日經濟新聞》記者表示，通過二甲雙胍（一致性評價）的藥企有幾十家，肯定會出現殺價。
在某大型藥企主管政府事務的張倩也很早就來到現場。她已經是集採的“常客”，也特別關注二甲雙胍。張倩表示，第三批集採規則公佈時，通過一致性評價的二甲雙胍生產企業已經接近30家。而這次集採按口服常釋劑型進行，不區分規格，等於把這些企業都放到一個池子裡競爭，肯定會非常激烈。
“按照最新規則，最多可以入圍8家，作為企業來講主要就是拼價格了。”張倩對《每日經濟新聞》記者表示，在國家執行藥品集中採購後，大家都願意爭取到一個市場份額，如果中標就贏得了市場，沒有中標就基本上在各省失去了市場，這樣一來，競爭就會非常激烈。但企業也不能賠本。
集採“一錘定音”，企業只有一次報價機會。報價是門技術活，特別是二甲雙胍這樣的“大品種”，競爭對手越多，需要考慮的因素就越多。而且，企業都會參照同行之前在各省掛網的價格，還要考慮自身產品的情況，報價難度增加了不少。
張倩說，從4+7帶量集採、第一批、第二批、擴圍到現在，企業都看到降價的幅度越來越大。再加上二甲雙胍通過一致性評價的廠家數量又多，要想爭市場報高了根本沒法中標，“確實不敢報了，報高了市場就沒了”。
但是，張倩的團隊也不願意把價格壓得過低。二甲雙胍是公司大品種，去年行業內最低的公開掛網價格已經按角計算。二甲雙胍原料價格波動很大，去年有些廠家的報價很低也是這方面原因。今年的原料價格都漲了，但還是得貼著這個價去報。所以他們也把預期降得很低，認為能保本就行。
對於一些同行報出的“地板價”，張倩也表示理解。“他們以前在這一塊份額不大，估計是想通過集採提升知名度和市場份額。”張倩感慨道，不同企業對於集採的市場策略不一樣。這個價格肯定不是按成本測算的，可能更多是從市場角度考慮，靠低價進入醫院給品牌做宣傳，為公司的其他產品鋪路。
對二甲雙胍最低的中標價格，劉明睿也有些詫異，這樣一個超低的價格讓大多數投標企業難以想象。他表示，中標企業有8家，最多隻有5個省份的市場，這麼低的價格，企業能否保證產品的質量？由於沒有中標，翰宇藥業的二甲雙胍將考慮從零售市場和第三方來推廣。
競標策略：有，還是“沒有”？
企業究竟有沒有集採競標策略？初看起來，這似乎是一個沒必要提的問題。從帶量集採試點開始，大藥企紛紛交由市場準入部門或者政府事務部門專門打理相關事項，中小藥企即使沒有專門的部門運作，也往往是老闆親自帶隊多方斡旋，而每年集採現場，除了參與競標的藥企，還有醫藥上下游的銷售終端企業、還未過評的藥企紛紛前來觀摩取經。這也足以看出藥企對集採嚴陣以待的態度。
但在小藥企出身的梁景旭看來，這次參與二甲雙胍集採競標的一些藥企，似乎沒有“競標策略”可言。
只有二甲雙胍一個品種，不中標企業必死——擺在梁景旭面前的選擇並不多，他所在藥企所謂的策略“簡單粗暴”：核算成本（研發成本、原料成本、配送成本、人工成本等加總），然後在其成本價格上面上浮“一點點”報價。
“以緩釋片來看，二甲雙胍緩釋片原料一公斤在100塊錢左右，按國家招標0.5g的規格（鹽酸二甲雙胍緩釋片），那一片藥原料成本就要5分錢”，梁景旭掰著指頭一項項算來，“然後緩釋片還要再加500mg輔料，輔料還得要進口的，這一公斤就算個150塊，也就是說它的輔料的成本就要7分5，也就是說算下來這一片的成本就要到1毛2分5。”
梁景旭所在藥企最終的報價比1毛2分5略高几釐錢，因此在現場，他怎麼也想不明白，為何有的企業會報出遠低於成本的價格。“說實在的，我們就是按照成本報的價，而且我們公司有個優勢，因為工藝的原因，我們二甲雙胍緩釋片每片克重輕，所以相對來說成本低一點，僥倖中了標。”梁景旭表示，不存在成本更低致使報價低太多的可能性，“現在參與的企業都沒有原料”。
對於一些企業報出的價格，劉明睿也很詫異，翰宇藥業是做不到那樣的低價的。
“我們的緩釋片很多采用了進口原輔料，如果要按這種價格去投標，只能降低成本，勢必會影響品質，這是我們不願意看到的。”劉明睿說，中標企業有8家，每家最多隻有5個省（區市）的市場。
他還指出，翰宇藥業主要是做高端藥，對於低端仿製藥不會用超低價不計成本地佔有市場，這樣得不償失。但不同企業策略不同，有些低價是為後續的升級產品打頭陣，有些小企業則是為了搏一下。
按梁景旭的說法，還有很多中標藥企的報價低於成本價。他堅稱，自家報價幾乎等同於成本價。他也試圖跟中標的一家上市藥企的代表溝通詢問，得到的答案在意料之外，又在情理之中：一些大藥企產品品種很多，即使二甲雙胍虧本了也能在其他產品利潤上攤平，“還有一個方面，中標的上市企業，股價隨之上漲，這裡虧了一點也能補回來。”
從他的視角來看，二甲雙胍集採競標，很多企業都“沒有策略”。這裡的“沒有策略”，是相對於“就藥論藥”核算成本。很多企業並非從競標二甲雙胍本身出發制定策略，而是權衡各方面利弊，尋求對於企業發展整體最優解。“他們大企業在二甲雙胍上面虧一點也無所謂。”
翰宇藥業未能中標，劉明睿也在接受採訪時表達了類似觀點。他說，沒有中標對翰宇藥業影響不大，公司主要方向是做多肽的糖尿病創新藥，二甲雙胍主要是為了豐富企業糖尿病藥物品種。“現在主要是把精力放到高端藥物研發上，相對低端的品種不是營銷重點，能賣就賣。”
此外，一家接近科瑞製藥的人士告訴《每日經濟新聞》記者，這次集採之後，業內都知道科瑞的二甲雙胍，對企業來說相當於做了宣傳推廣。
市場洗牌：集採中標均為國產，進口藥轉戰終端
二甲雙胍集採激烈的價格戰背後是巨大的市場需求。過去20年，中國糖尿病患病率“三級跳”，從1994年的2.28%增長到2009年的9.7%，而今年4月披露的最新數據已經達到11.2%。
張倩表示，糖尿病用藥需求非常可觀，二甲雙胍今後還有市場潛力，集採中標後國家給的採購量也比較大，他們都很重視。“原來一片二甲雙胍八、九毛，直接掛網後降到兩毛，這個幅度已經夠大了，（集採）這個量是沒法比的，所以從價格上面肯定是發生很大變化。”
值得一提的是，本次集採中二甲雙胍中標的全部為國產藥企。張倩說，現在通過一致性評價的藥品從質量標準上已經完全達到進口藥品的水平，有些品種的質量標準甚至高於原研藥。
對於翰宇藥業等諸多已經通過一致性評價，但對於沒有中標的企業藥企，未來二甲雙胍的銷售渠道就是零售藥店、診所、鄉鎮衛生院等第三方終端。劉明睿還是認為，目前二甲雙胍的價格太低，有些脫離實際，未來幾年還是有機會迴歸真正的價格。
在梁景旭看來，經此一役，未來國內二甲雙胍的市場路線已經非常明晰了。“二甲雙胍的市場主要分兩塊，一塊是醫院，一塊是終端，終端就是指藥店等院外市場。”
醫院市場方面，在集採之前，默克的原研藥格華止佔據大頭。“一般都佔了市場的70%以上，主要就是0.5克規格。剩下的可能就被腸溶片、緩釋片去了大概20%多，然後剩下的就是雜七雜八的規格。這20%多的腸溶片和緩釋片，應該是6:4的一個比例，腸溶片更多一點，緩釋片少一點。”梁景旭解釋道，集採過後，院方市場將全部被中標藥企佔有，格華止將退出院方市場。
據梁景旭推測，接下來幾年，終端進口藥的市場份額會更大，因為接下來進口藥在醫院是沒得做了，它們（進口藥）會把重點放到終端這一塊。“此前，原研藥積累了知名度，也培養了患者的用藥習慣，對於一部分患者來說，在醫院開不到格華止，他們可能會去藥店等終端自費購藥。”因此，格華止在終端的份額可能反而會增加。”
對此，中國藥店管理學院湖南分院副院長黃修祥指出，二甲雙胍既是零售藥店引流的品種（有些藥店甚至虧本賣格華止），也是銷量大、盈利能力比較強的品種。在第三批集採以前，除頭部企業外，其他廠家的二甲雙胍有較大的毛利空間。
“生產廠家、過評企業太多，廠家為了爭奪零售市場，讓利幅度很大。”黃修祥指出，糖尿病是慢病用藥，零售藥店渠道的用量與醫院市場等量齊觀，第三批集採中選廠家確定後，零售行業特別吃驚，中標的價格對零售藥店經營糖尿病用藥的系列品種構成了極大挑戰，集採最大的殺手鐧就是使中標藥品的價格公開化、陽光化。
二甲雙胍市場格局洗牌已逐步臨近。黃修祥進一分析，目前距第三批集採真正執行還有一到兩個月時間，但已經可以看到很多零售藥店把二甲雙胍作為促銷品種，形勢已經發生了巨大變化。“零售端都說，賣糖尿病的藥已經不賺錢了，是個吃力不討好的活，但全國糖尿病患者眾多，可以圍繞糖尿病周邊用藥、做好關愛計劃。”
規格漸變：消失的規格和“新出現”的規格
除了院方和終端市場方面未來可能的變化，帶量集採對目前二甲雙胍藥物本身的品類和規格可能同樣影響深遠。
據梁景旭介紹，二甲雙胍普通片0.25g的規格在國內市場很少見，目前市場上賣得最好的是0.5g的。這次集採中，因為所有規格都在一起招投標，0.25g規格中標的區域最多。
按梁景旭的說法，由於二甲雙胍普通片0.25g規格的製作工藝簡單，國內過評的藥企較多，本次集採報名的藥企就很多，而二甲雙胍普通片0.5g規格工藝相對複雜，目前過評的較少，報名的藥企也就少。
《每日經濟新聞》記者整理發現，二甲雙胍普通片0.5g規格過評的藥企有石藥歐意，華北製藥、上海信誼、中聯製藥、珍寶製藥、崑山培力等，相對於二甲雙胍普通片0.25g規格超20家過評藥企數量而言，確實相對較少。
顯然，未來二甲雙胍普通片0.25g規格將成為主流，但在梁景旭看來，這一趨勢對患者未必是件好事，“0.85g跟0.5g兩個規格的降糖功效比較穩定，副作用比較低，而0.25g規格的二甲雙胍普通片降糖曲線不穩定，腸胃的副作用也比較大”。
藥店中售賣的不同品牌鹽酸二甲雙胍片（緩釋片）
圖片來源：每經記者 梁梟 攝
關於這一點，同樣參與了第三輪集採二甲雙胍競標的重慶康刻爾製藥向《每日經濟新聞》記者確認，目前國內外單一成分的二甲雙胍口服制劑（即二甲雙胍普通片），規格有0.25g、0.5g、0.85g劑型，由於工藝和劑型的限制，0.25g二甲雙胍普通片的腸胃副作用較大。
二甲雙胍普通片0.25g規格市場份額將要擴張，而二甲雙胍腸溶片0.25g規格則將在集採後逐漸“消失”。
重慶康刻爾製藥表示，0.25g規格的二甲雙胍主要以普通片、腸溶片和膠囊為主。目前，在國內市場還能買到一種0.25g的二甲雙胍腸溶片。據梁景旭介紹，腸溶片能降低藥物對腸胃副作用，但其降糖效果沒有普通片好。
由於腸溶片無法過評，這個品類並未出現在國家集採的品種目錄中，這意味著，未來二甲雙胍腸溶片或將逐漸退出市場。
（文中梁景旭、張倩均為化名）
記者手記 ｜二甲雙胍集採的“蝴蝶效應”
第三輪集採的採購馬上要開始了，雖然過去了1個多月，但第三輪集採現場的景象還停留在我的腦海裡。從4+7試點開始，國家組織藥品集採進入常態化運行區間，而第三輪集採被業內戲稱為是“打盡化藥”。
對於患者來說，集採常態化意味著可以用上相對便宜的藥物，降低醫療成本。而對企業來說，生死存亡可能就在此一舉，尤其是中小企業。
比如文中的梁景旭，從業7年，所在廠子生產的二甲雙胍在年初疫情後終於過評，但作為大品種，又遭遇國家集採史上競爭最激烈的“死亡之組”，此時利潤已經不是他們考慮的第一因素。從研發到原料再到運輸配送過評，一項項成本摳下來，用梁景旭的話來說是“貼著成本線加了幾釐錢”，依然是近乎失標。而對於石藥、天方等大企業來說，投標報價又不止是跟成本相關，他們考慮的東西要複雜很多。那些以前以生產二甲雙胍腸溶片為主的企業，他們又成敗幾何，無法做一致性評價，他們連參加所謂的“終場戰事”的資格都沒有。除了院方市場外，終端藥店和相關上下鏈條企業，是否又會重新調換格局？
聽說一隻南美洲亞馬遜河流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動幾下翅膀，可以在兩週以後引起美國得克薩斯州的一場龍捲風，而在二甲雙胍市場上，這陣風會怎麼吹呢？
記者：鄭潔 金喆
編輯：梁梟
視覺：劉青彥
排版：梁梟 陳彥希
