前几日读了群里一位老师关于心电图机的文章，让我对作为心电图机“附属装备”的心电图记录纸（recording paper）产生了浓厚的兴趣。没想到“司空见惯”的心电图记录纸上竟然蕴藏了那么多“不为人知”的信息（以日本光电的1250P机型为例）。查找文献，仔细学习了一下相关内容才发现，原来它是个熟悉的陌生人。
作者：谈心的豆爹
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1 纸速及灵敏度
纸速包括10mm/s、25mm/s及50mm/s等。灵敏度包括5mm/mv、10mm/mv及20mm/mv。对以上内容想必大家都很熟悉，在此不做赘述。
2 频率响应范围
一些厂家的心电图机，其频率响应范围会在心电图记录纸上显示。如图一中小图1、2、3、4中划红线处所示。而日本光电的1250P机型在心电图记录纸上并不显示频响范围，但当肌电滤波关闭时，设定的频响范围的上限（高频滤波）数值可以在心电图记录纸上显示（具体见图八），高频滤波数值可以在心电图机的用户设置-波形设置-高频滤波中选择：75Hz、100Hz、150Hz（见图二）。
图一 提供者杨小燕老师
图二 1250P机型高频滤波设置
另外，部分心电图工作站（如MedEx等）在心电图记录（纸）界面上用高通滤波和或低通滤波来显示频响范围。所谓高通，就是高于设定频率的电信号可以通过滤波器，该设定频率可理解为频响范围的下限。低通则是低于设定频率的电信号可以通过滤波器，其设定频率可以理解为频响范围的上限。
（1）什么是频率响应呢？
人体的心电信号由一系列不同频率的成分组成。心电图机的频率响应，简称频响，指心电图机输出波形的振幅随着（心电）输入信号频率的改变而变化，又称为频率反应。比如说心房肌的电流频率约0.1～8Hz，所以心电图机记录的P波振幅就低，而心室肌的电流频率约8～30Hz，心电图机记录的QRS振幅就相对较高。
（2）不同频响范围的意义
心电图机可让频响范围内有用的信号无衰减地通过滤波器，同时有效滤除频响范围以外频率的电信号。与0.05-150Hz的宽频响范围相比，较窄的频响范围如0.05-40Hz因滤除了40-150Hz频率范围内的心电信号，在心电图上表现为QRS波群振幅的降低（与真实数值相比）。成人QRS波绝大多数的信息都在100Hz以下，少数在100Hz以上，婴儿QRS波群频率高达250Hz，因此目前国内外指南或者共识中规定心电图机的频响范围上限是成人为150Hz，婴儿则为250Hz。
一般来说，频响范围数值越宽，越能真实反映个体的心电图特征，较窄的频响范围不但会使QRS波振幅降低，会使P波、ORS波、T波振幅降低（见图三）。老式心电图机因高频响应不足或因机器设置不当致频响范围较窄，可能会使用于诊断分类的振幅测量值变小。在成人当病理性q波较小时，可能因为频响上限的不足而导致心电信息丢失，从而引起漏诊。当然当频响上限较高时，也会导致“干扰波”无法有效滤除，表现为基线的粗糙。当频响范围较低时，则基线较光滑。
图三 不管儿童还是成人，频响范围越宽，QRS振幅越接近个体真实的心电图特征；此种变化在儿童更明显，较窄的频响范围会引起QRS振幅的降低
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基线漂移抑制（Baseline drift supression）
图四 基线漂移
基线漂移一般是由于人体呼吸或运动、电极移动等引起，其一般小于1Hz。在1250P机型中，基线漂移抑制的信息用D、d或空白表示。D或d应该是英文“drift”的首字母。D代表基线漂移抑制强（见图一中小图6），d代表基线漂移抑制弱（见图一中小图5），空白代表基线漂移抑制呈关闭（OFF）状态（见图一中小图7）。其相关参数设置为：强0.1Hz（-34dB），弱0.1Hz（-20dB）；这里的dB（分贝）是共模抑制比的单位，表示对基线漂移的抑制能力。
由于基线漂移的频率和ST段心电信号频率（最大约0.6-0.7Hz）接近，因此当无基线漂移时，应将基线漂移抑制设置成OFF状态，以免对ST段心电信号获取不足，引起ST段严重失真。另外，在日本光电9020P机型中，基线漂移抑制设置为强，且心率<50次/分时，随着心率减慢，ST段会出现变形现象，故心动过缓时，建议基线漂移抑制设置为弱或者OFF状态。
当心电图上出现基线漂移时，检查重点如下：①电极和导联线是否完全连接？②肢体电极和胸部电极是否松动？③电极和皮肤是否清洁？④软膏是否涂得恰当？⑤是否和患者移动或呼吸有关？当以上原因均不存在时，可打开基线漂移抑制功能。
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交流电（alternating current，AC）滤波
又称工频滤波，在图一的心电图中表示为AC50或者H50（推测H应该是hum的意思），这里的50是50Hz的意思。另外有60Hz以及OFF两种状态。交流电干扰在心电图上表现如图五：恒定振幅、恒定周期的信号重复于基线中。当出现时，宜明确有无以下原因：
图五 交流电干扰
① 仪器接地不良；②金属床等接地不良；③患者接触到周围墙壁或病床的金属部件；④其他人员接触到患者；⑤电极或导联线未安放或连接好；⑥导联线或电极沾污或腐蚀；⑦打印期间，患者或医师触碰电极；⑧来自附近的电器、照明设备、墙壁或地面中的暗线干扰；⑨电器接口接地不良
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肌电（electromyography，EMG）滤波
肌电干扰由患者紧张，寒冷刺激等引起，其频率在0.5-10KHz间，肌电干扰图形如图六：振幅、周期不规则的信号重复于基线中。肌电滤波包括三种状态：25Hz、35Hz及OFF。心电图机面板上“滤波”键代表的就是EMG滤波。表现在心电图记录纸上，则为：25Hz或35Hz、Filter Off或者MF:OFF等。
图六 肌电干扰
当出现肌电干扰时，应排除以下可能，必要时可打开肌电滤波：①室内是否有点冷；②患者是否紧张或未放松，或者有寒颤；③病程是否过窄或者过短，无法放松四肢；④四肢电极夹的过紧等。
对于1250P机型来说，当肌电滤波打开时，可如图七所示。当肌电滤波关闭时，则高频滤波数值（75Hz、100Hz及150Hz三种状态）会在原肌电滤波显示处显示，如图八（150Hz）和图一小5（100Hz）。
图七 肌电滤波打开时，35Hz
图八 肌电滤波关闭，高频滤波（频响范围的上限）设定的数值显示在原肌电滤波显示处（150Hz）
小小的心电图纸上蕴含着大大的学问！通过这篇文章，希望大家对心电图记录纸上的信息有了更深入的了解。当然，由于机器厂家和型号的不同，其心电图纸上的内容可能和豆爹所述有所不同，必要时可查阅相关机型说明书以进一步明确。
另外，值得注意的是，不管什么样的机型，滤波功能（交流电、肌电、基线漂移抑制）都建议不要常规打开，因为均可能引起心电波形失真，如QRS波振幅降低、ST段异常等，影响对心电图的判定。
致谢：
文章写作过程中，得到了余萍、杜振兰、杨小燕、苟奇峰老师的帮助，在此一并致谢！
参考文献：
1. 日本光电公司cardiofax S心电图仪 ECG-1250P 技术使用说明书. 2017
2. 日本光电公司cardiofax Q 心电图仪 ECG-9130P 使用说明书第五版. 2004
3. 日本光电公司cardiofax GEM 心电图仪 ECG-9020P 使用说明书第七版. 2009
4. 王永生. 心电图机不同频响范围对心电波形影响. 河南：郑州大学. 2014.
5. 王樉.心电图机滤波器的原理、类型和设置. 中国计量. 2014; 7:114.
