作者：中國藥學會醫院藥學專業委員會主任委員 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 張玉
2020年初，作為一次重大突發的公共衛生事件，新型冠狀病毒病（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）疫情迅速在全球範圍內“大流行”。為更好地發揮藥學服務在COVID-19疫情防控中的重要作用，中國藥學會醫院藥學專業委員會制定了“新型冠狀病毒肺炎臨床合理用藥專家共識”，並發表在中國醫院藥學雜誌（中國藥學會醫院藥學專業委員會，新型冠狀病毒肺炎臨床合理用藥專家共識編寫組. 新型冠狀病毒肺炎臨床合理用藥專家共識. 中國醫院藥學雜誌，2020-04-08網絡首發）。作為該共識的主要執筆者之一，現就其主要內容進行解讀，供廣大同仁借鑑和參考。
張玉教授
Q1：COVID-19臨床救治採取了什麼用藥策略？
A：根據COVID-19患者的病型、病程和病情的差異性，分類精準用藥。一方面針對新型冠狀病毒獨特的發病機制及時應用抗病毒藥物，並根據患者的病理生理情況適時加用解熱藥物對症退熱、抗感染藥物抗繼發感染；另一方面，對於重型和危重型患者，高度警惕其低氧血癥、膿毒性休克等臨床表現，及時應用藥物進行治療，同時加強對患者基礎性支持治療的關注，合理用藥以維持其營養平衡、水電解質酸鹼平衡、微生態平衡及組織器官功能平衡。
Q2：COVID-19臨床救治用藥主要涵蓋哪些藥物？
A：COVID-19臨床救治用藥主要涵蓋抗病毒用藥、抗繼發感染用藥、抗低氧血癥用藥、抗膿毒休克用藥、維持營養平衡用藥、維持水電解質酸鹼平衡用藥、維持微生態平衡用藥、維持組織器官功能平衡用藥及對症退熱藥物。
Q3：抗新型冠狀病毒可使用哪些藥物？
A：基於目前有限的臨床經驗，本共識推薦了已得到初步臨床驗證的七種抗病毒藥物，可試用於抗新冠病毒，包括氯喹、羥氯喹、法匹拉韋、干擾素、利巴韋林、洛匹那韋/利托那韋和阿比多爾。
Q4：抗新型冠狀病毒用藥應注意什麼事項？
A：1. 目前臨床上抗新冠病毒用藥的治療效果均尚無確切定論，仍有待進一步臨床研究評估。而每種抗新冠病毒藥物又存在一定的禁忌證。因此，臨床救治時應結合患者實際的病程、病情，慎重選用抗新冠病毒藥物。
2. 抗新冠病毒藥物原則上傾向於單獨使用，不推薦3種及以上抗新冠病毒藥物聯用。
3. 應用抗新冠病毒藥物時，應遵照衛生健康委發佈的診療方案或相關指南共識的推薦方案，並嚴格掌控給藥劑量和用藥療程。
4. 部分抗新冠病毒藥物（例如氯喹、洛匹那韋/利托那韋）的不良反應較多，臨床應用時應注意密切觀察患者用藥後的反應，如有異常及時處理。
5. 應特別關注抗新冠病毒藥物與其他藥物聯用時存在的藥物相互作用，例如氯喹與大環內酯類、氟喹諾酮類等可導致QT間期延長的藥物聯用，洛匹那韋/利伐那韋與主要經CYP3A代謝的藥物聯用等，必要時進行用藥調整。
Q5：抗繼發感染用藥的基本原則是什麼？
A：對於COVID-19患者，不建議常規預防性應用抗菌藥物，尤其是聯合應用廣譜抗菌藥物。在原有慢性氣道疾病伴下呼吸道病原體定植史、同期應用一定劑量的糖皮質激素、氣道開放等重型及危重型患者中，可根據患者個體高危因素選擇適宜的抗菌藥物；而普通型患者只有在具有高危因素、可能轉為重型患者時，才可考慮使用抗菌藥物。根據臨床實際用藥情況，必要時可對抗感染藥物進行治療藥物監測，以指導用藥劑量調整。
Q6：抗低氧血癥用藥應注意哪些事項？
A：COVID-19重型及危重型患者出現低氧血癥時，應注意及時給予祛痰藥物並慎用霧化吸入支氣管擴張劑。部分呼吸功能不全和心臟功能不全的患者可能採用體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）輔助改善氧合和循環。在ECMO治療期間，由於體外循環、藥物及患者相關因素等的影響，部分治療藥物的藥代動力學/藥效學性質常發生改變，影響藥物的血藥濃度，進而影響藥物的治療效果和不良反應發生率，因此必須注意根據同期使用藥物的特性，及時調整藥物劑量，以保證其有效性和安全性。
Q7：COVID-19患者出現膿毒休克時，應如何用藥？
A：一旦COVID-19患者出現膿毒症休克情況，應儘早開始液體復甦，改善患者的循環狀態。若經過充分液體復甦後，仍存在持續性低灌注徵象，可加用血管收縮劑；若仍達不到理想效果，可再加用正性肌力藥物。與此同時，若患者合併有細菌或真菌感染，應儘早經驗性使用可能覆蓋所有病原體的抗感染藥物。
Q8：維持組織器官功能平衡對於COVID-19患者有何意義？
A：部分COVID-19患者可能因體內爆發的“細胞因子風暴”導致各器官功能急劇惡化。“細胞因子風暴”實際上是輕症向重型和危重型轉換的一個重要節點，與危重型患者肺外多器官功能衰竭相關，是重型和危重型患者死亡的一個重要原因。因此，防治“細胞因子風暴”，維持組織器官功能的平衡，對於阻止COVID-19輕症患者向重症轉化，降低重型和危重型患者死亡率，具有極為重要的意義。
Q9：維持組織器官功能平衡應特別注意哪些藥物的合理應用？
A：一是糖皮質激素，僅在氧合指標進行性惡化、出現急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）等部分COVID-19重型及危重型患者中方可酌情短期使用，輕型及普通型患者不建議使用。二是“細胞因子風暴”防治藥物，包括肝素、大劑量維生素C、烏司他丁、託珠單抗、甘草酸二銨聯合維生素C方案。三是免疫調節藥物，胸腺肽α1和丙種球蛋白可應用於部分免疫功能低下的重型及危重型患者。
Q10：COVID-19患者若存在其他合併症時，聯合用藥應注意什麼事項？
A：1.存在靜脈血栓栓塞風險時，應根據患者COVID-19疾病分型及靜脈血栓栓塞風險評估級別，合理選用低分子肝素、普通肝素或新型抗凝藥物防治靜脈血栓栓塞症。
2. 合併高血壓時，若患者有高血壓既往史，繼續維持原降壓治療方案，密切監測血壓；若為新發高血壓，降壓藥選擇仍可參考高血壓治療指南。對於正在服用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）的患者，應注意乾咳等藥物不良反應與COVID-19臨床症狀的鑑別區分。
3. 合併肝功能不全時，應儘量選擇主要經腎臟排洩的藥物，必須使用經肝臟為主要清除途徑的藥物時應根據Child-Pugh分級進行劑量調整。若出現藥物性肝損傷可選用抗炎護肝藥。
4. 合併腎功能不全時，應儘量避免使用腎毒性較大的藥物，必須使用主要經腎臟排洩的藥物時應按照肌酐清除率進行劑量調整，而抗感染藥物還應結合其藥代動力學/藥效學特性調整給藥方案。處於終末期腎臟病接受連續性腎臟替代治療的患者，則應結合肌酐清除率和所用方案的血液透析參數進行給藥方案的調整。
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作者簡介
張玉，主任藥師，二級教授，博士生導師。華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院黨委書記，湖北省重大疾病精準用藥臨床研究中心主任，湖北省第二屆醫學領軍人才工程培養對象暨湖北名醫工作室負責人，藥學教研室主任、臨床藥學研究室主任。主要從事醫院藥學管理、臨床藥學工作，近五年先後主持和參與國家自然科學基金5項，國家重點研發計劃重點專項1項，及多項省市重點項目，在國內外核心期刊發表論文70餘篇。獲湖北省科技進步一等獎1項、二等獎2項，武漢市科技進步三等獎1項。學術任職包括：中國藥學會醫院藥學專業委員會主任委員，中華醫學會臨床藥學分會副主任委員，《中國醫院藥學雜誌》主編，湖北省醫學會臨床藥學分會主任委員，湖北省藥學會醫院藥學專業委員會主任委員，湖北省藥學會副理事長。
