作者：中国药学会医院药学专业委员会主任委员 华中科技大学同济医学院附属协和医院 张玉
2020年初，作为一次重大突发的公共卫生事件，新型冠状病毒病（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）疫情迅速在全球范围内“大流行”。为更好地发挥药学服务在COVID-19疫情防控中的重要作用，中国药学会医院药学专业委员会制定了“新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识”，并发表在中国医院药学杂志（中国药学会医院药学专业委员会，新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识编写组. 新型冠状病毒肺炎临床合理用药专家共识. 中国医院药学杂志，2020-04-08网络首发）。作为该共识的主要执笔者之一，现就其主要内容进行解读，供广大同仁借鉴和参考。
张玉教授
Q1：COVID-19临床救治采取了什么用药策略？
A：根据COVID-19患者的病型、病程和病情的差异性，分类精准用药。一方面针对新型冠状病毒独特的发病机制及时应用抗病毒药物，并根据患者的病理生理情况适时加用解热药物对症退热、抗感染药物抗继发感染；另一方面，对于重型和危重型患者，高度警惕其低氧血症、脓毒性休克等临床表现，及时应用药物进行治疗，同时加强对患者基础性支持治疗的关注，合理用药以维持其营养平衡、水电解质酸碱平衡、微生态平衡及组织器官功能平衡。
Q2：COVID-19临床救治用药主要涵盖哪些药物？
A：COVID-19临床救治用药主要涵盖抗病毒用药、抗继发感染用药、抗低氧血症用药、抗脓毒休克用药、维持营养平衡用药、维持水电解质酸碱平衡用药、维持微生态平衡用药、维持组织器官功能平衡用药及对症退热药物。
Q3：抗新型冠状病毒可使用哪些药物？
A：基于目前有限的临床经验，本共识推荐了已得到初步临床验证的七种抗病毒药物，可试用于抗新冠病毒，包括氯喹、羟氯喹、法匹拉韦、干扰素、利巴韦林、洛匹那韦/利托那韦和阿比多尔。
Q4：抗新型冠状病毒用药应注意什么事项？
A：1. 目前临床上抗新冠病毒用药的治疗效果均尚无确切定论，仍有待进一步临床研究评估。而每种抗新冠病毒药物又存在一定的禁忌证。因此，临床救治时应结合患者实际的病程、病情，慎重选用抗新冠病毒药物。
2. 抗新冠病毒药物原则上倾向于单独使用，不推荐3种及以上抗新冠病毒药物联用。
3. 应用抗新冠病毒药物时，应遵照卫生健康委发布的诊疗方案或相关指南共识的推荐方案，并严格掌控给药剂量和用药疗程。
4. 部分抗新冠病毒药物（例如氯喹、洛匹那韦/利托那韦）的不良反应较多，临床应用时应注意密切观察患者用药后的反应，如有异常及时处理。
5. 应特别关注抗新冠病毒药物与其他药物联用时存在的药物相互作用，例如氯喹与大环内酯类、氟喹诺酮类等可导致QT间期延长的药物联用，洛匹那韦/利伐那韦与主要经CYP3A代谢的药物联用等，必要时进行用药调整。
Q5：抗继发感染用药的基本原则是什么？
A：对于COVID-19患者，不建议常规预防性应用抗菌药物，尤其是联合应用广谱抗菌药物。在原有慢性气道疾病伴下呼吸道病原体定植史、同期应用一定剂量的糖皮质激素、气道开放等重型及危重型患者中，可根据患者个体高危因素选择适宜的抗菌药物；而普通型患者只有在具有高危因素、可能转为重型患者时，才可考虑使用抗菌药物。根据临床实际用药情况，必要时可对抗感染药物进行治疗药物监测，以指导用药剂量调整。
Q6：抗低氧血症用药应注意哪些事项？
A：COVID-19重型及危重型患者出现低氧血症时，应注意及时给予祛痰药物并慎用雾化吸入支气管扩张剂。部分呼吸功能不全和心脏功能不全的患者可能采用体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）辅助改善氧合和循环。在ECMO治疗期间，由于体外循环、药物及患者相关因素等的影响，部分治疗药物的药代动力学/药效学性质常发生改变，影响药物的血药浓度，进而影响药物的治疗效果和不良反应发生率，因此必须注意根据同期使用药物的特性，及时调整药物剂量，以保证其有效性和安全性。
Q7：COVID-19患者出现脓毒休克时，应如何用药？
A：一旦COVID-19患者出现脓毒症休克情况，应尽早开始液体复苏，改善患者的循环状态。若经过充分液体复苏后，仍存在持续性低灌注征象，可加用血管收缩剂；若仍达不到理想效果，可再加用正性肌力药物。与此同时，若患者合并有细菌或真菌感染，应尽早经验性使用可能覆盖所有病原体的抗感染药物。
Q8：维持组织器官功能平衡对于COVID-19患者有何意义？
A：部分COVID-19患者可能因体内爆发的“细胞因子风暴”导致各器官功能急剧恶化。“细胞因子风暴”实际上是轻症向重型和危重型转换的一个重要节点，与危重型患者肺外多器官功能衰竭相关，是重型和危重型患者死亡的一个重要原因。因此，防治“细胞因子风暴”，维持组织器官功能的平衡，对于阻止COVID-19轻症患者向重症转化，降低重型和危重型患者死亡率，具有极为重要的意义。
Q9：维持组织器官功能平衡应特别注意哪些药物的合理应用？
A：一是糖皮质激素，仅在氧合指标进行性恶化、出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等部分COVID-19重型及危重型患者中方可酌情短期使用，轻型及普通型患者不建议使用。二是“细胞因子风暴”防治药物，包括肝素、大剂量维生素C、乌司他丁、托珠单抗、甘草酸二铵联合维生素C方案。三是免疫调节药物，胸腺肽α1和丙种球蛋白可应用于部分免疫功能低下的重型及危重型患者。
Q10：COVID-19患者若存在其他合并症时，联合用药应注意什么事项？
A：1.存在静脉血栓栓塞风险时，应根据患者COVID-19疾病分型及静脉血栓栓塞风险评估级别，合理选用低分子肝素、普通肝素或新型抗凝药物防治静脉血栓栓塞症。
2. 合并高血压时，若患者有高血压既往史，继续维持原降压治疗方案，密切监测血压；若为新发高血压，降压药选择仍可参考高血压治疗指南。对于正在服用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）的患者，应注意干咳等药物不良反应与COVID-19临床症状的鉴别区分。
3. 合并肝功能不全时，应尽量选择主要经肾脏排泄的药物，必须使用经肝脏为主要清除途径的药物时应根据Child-Pugh分级进行剂量调整。若出现药物性肝损伤可选用抗炎护肝药。
4. 合并肾功能不全时，应尽量避免使用肾毒性较大的药物，必须使用主要经肾脏排泄的药物时应按照肌酐清除率进行剂量调整，而抗感染药物还应结合其药代动力学/药效学特性调整给药方案。处于终末期肾脏病接受连续性肾脏替代治疗的患者，则应结合肌酐清除率和所用方案的血液透析参数进行给药方案的调整。
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作者简介
张玉，主任药师，二级教授，博士生导师。华中科技大学同济医学院附属协和医院党委书记，湖北省重大疾病精准用药临床研究中心主任，湖北省第二届医学领军人才工程培养对象暨湖北名医工作室负责人，药学教研室主任、临床药学研究室主任。主要从事医院药学管理、临床药学工作，近五年先后主持和参与国家自然科学基金5项，国家重点研发计划重点专项1项，及多项省市重点项目，在国内外核心期刊发表论文70余篇。获湖北省科技进步一等奖1项、二等奖2项，武汉市科技进步三等奖1项。学术任职包括：中国药学会医院药学专业委员会主任委员，中华医学会临床药学分会副主任委员，《中国医院药学杂志》主编，湖北省医学会临床药学分会主任委员，湖北省药学会医院药学专业委员会主任委员，湖北省药学会副理事长。
