北科神外專欄
北科神外專欄 第3期
神外前沿訊，目前，CEA手術在國內越來越受到重視。雖然手術技術並不複雜，但既是預防性的，又是治療性的CEA手術，如果不能控制好腦灌注，則很有可能在術後出現低灌注或高灌注，甚至有些高灌注患者出現腦出血。
如何在術中及時預警出低灌注和高灌注風險，就此話題，神外前沿近日專訪了血管超聲專家、蘇州大學附屬第一醫院（蘇州大學附一院）卒中中心副主任惠品晶主任。
惠品晶主任指出，精湛的手術技巧很重要，同時血管超聲可以在CEA術中監測並評估手術側大腦中動脈的血流動力學改變，這是CEA手術成功的關鍵環節之一，以確保術中臨時阻斷頸動脈時腦灌注不能低於基礎狀態的70%左右，開放頸動脈時不能超過正常值的100%，防止過度灌注。
訪談實錄
神外前沿：在CEA手術中，血管超聲起到哪些作用？
惠品晶：CEA手術中臨時阻斷頸動脈，會造成腦缺血，或者開放頸動脈時會造成過度灌注，血管超聲可以在術中評估手術側大腦中動脈的血流動力學改變，這是CEA手術成功的關鍵環節之一，確保術中臨時阻斷時腦灌注不能低於基礎狀態的70%左右，開放時不能超過正常值的100%，防止過度灌注（相關研究成果發表在中華神經外科雜誌,2014,30:1239-1243.）。因為CEA手術既是預防性的、又是治療性的手術，如果不能控制好腦灌注，那缺血性卒中患者可能在術後會腦出血。
神外前沿：腦灌注可以定性和定量？
惠品晶：是定性又定量的，比如頸動脈重度狹窄，遠端大腦中動脈會出現低灌注狀態，當開放頸動脈時，如果血流動力學參數高於正常上限值的一倍，血管超聲就會發出預警，這時可以請麻醉師再適當降一點血壓，或者手術醫生反應快的話，立刻把頸動脈暫時壓迫一下，讓其瞬間進到顱內的血液不要太多，避免造成過度灌注甚至腦出血。
神外前沿：如果CEA手術不用血管超聲實時檢測，可能有哪些潛在風險？
惠品晶：假如血管超聲沒有進行實時監測，比如手術醫生切除35毫米長的頸動脈斑塊，會很興奮，認為血管就通了，而且術後無論是CTA、MRA甚至於DSA檢查的血管形態學都明顯改善的，但CT檢查病人為什麼會出現大面積腦梗甚至於腦出血。可能是術中缺乏動態的腦血流動力學監測及動態血壓調控。
現在CEA術中血管超聲，越來越受到神經外科的重視，很多神經外科醫生也都在關注這一領域。
少數神經外科醫生認為CEA手術“簡單”，病變就在頸部，比闌尾還要淺表。但有些單位，也出現過病人本來是TIA（短暫性腦缺血發作）來的，但是CEA術後，這個病人反而出現一側肢體偏癱的情況。原因可能是在手術過程中，只關注了局部的斑塊切除以及頸動脈縫合，而忽略了臨時阻斷時的腦灌注情況。類似的情況，還有個別的TIA病人CEA手術後反而出現了腦出血這種災難性的後果。
神外前沿：目前國內CEA手術中，血管超聲應用要注意什麼？
惠品晶：在CEA手術過程中，還有一種情況就是粥樣斑塊取出來了，但頸動脈還是不通（未見返流血），可能是造成了頸動脈夾層。就是說在血管內膜切除、去除斑塊的過程中，還有殘留的內膜片，當頸動脈開放大量血衝擊的時候，內膜片撕裂就形成了頸動脈夾層，由此造成了頸動脈的閉塞。
所以，在我們蘇州大學附一院的這個單中心，CEA手術中除了用TCD(經顱多普勒超聲)監測手術側大腦中動脈；同時運用高頻線陣探頭，於CEA切除斑塊前在血管表面再次測量斑塊長度及斑塊累及範圍（術前體表已經測量），便於術中安放臨時阻斷夾的位置，在斑塊切除、沖洗並縫合血管以後，再次觀察頸部血管的二維形態學改變以明確頸動脈通暢與否。
神外前沿：術中電生理監測與術中超聲監測有何異同？
惠品晶：CEA術中我院也在運用術中電生理監測，就是TCD術中監測腦血流動力學以觀察腦組織的灌注情況，與神經電生理監測腦部的功能狀態進行比較。但是當腦血流動力學已經發生異常，請麻醉師微調血壓的時候，神經電生理監測還沒有出現反應，電生理監測會滯後於血管超聲，血流動力學是即刻發生改變，當腦組織有缺血改變時，電生理才會監測到有異常。
神外前沿：國內CEA手術採用血管超聲監測，這個應用普遍嗎？
惠品晶：血管超聲是血運重建術比較需要的一項技術，我院腦頸超聲與神經外科密切合作近30年。很多醫院神經外科想開展這項技術，但由於是綜合性的超聲科，可能跨度稍許大了一點，我們建議成立超聲亞專業組以便於更好地進行專業合作與交流。
我們中心是國家衛健委卒中防治血管超聲診斷培訓基地（全國僅4家），有神經外科想開展這項技術，會通過他們的超聲科派人來學習，或者神經內科醫生來學習。目前，全國高級卒中中心有300多家，一部分的高級卒中中心和卒中防治中心都在關注這項技術。另外，我參加高級卒中中心現場檢查和指導，其評分標準當中有一項就是CEA手術要有TCD術中監測。
課件：CEA
受訪者簡介
惠品晶 醫學博士，主任醫師，博士生導師，蘇州大學附屬第一醫院卒中中心副主任。國家衛健委腦卒中防治專家委員會常委、血管超聲專委會副主任委員，中國超聲醫學工程學會顱腦及頸部血管超聲專委會副主任委員，國際血管聯盟（IUA）中國分部血管超聲專委會副主任委員，中國研究型醫院學會介入神經病學專委會神經血管監測學組組長等，國家衛健委腦卒中防治“超聲診斷培訓基地”負責人。江蘇省“六大人才高峰”培育人才，2018年獲得國家衛健委腦卒中防治“突出貢獻專家”榮譽；2016年和2014年連續兩屆榮獲國家衛健委腦卒中防治工程“優秀中青年專家”及“腦卒中防治新技術推廣培訓項目優秀專家”榮譽。獲省部級獎項9項，廳市級獎項9項。近年以第一作者/通訊作者發表學術論文50餘篇（SCI收錄及中華級論文20餘篇），以項目負責人承擔省市級科研項目13項。
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