原发性醛固酮增多症（原醛）是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合征。我国成人高血压患病率约为44.7%，但高血压人群中原醛患病率并不明确。
重庆医科大学附属第一医院李启富教授团队对新诊断高血压患者中原醛患病率、临床特点及预后等进行了探索，研究结果近日发表在《美国心脏病学会杂志》（JACC）。
1 新诊断高血压患者中，4%为原醛
研究者对某大型社区卫生服务中心醛固酮/肾素比值>20 ng/mlU，且血浆醛固酮浓度>10 ng/dl的高血压患者进行分析。通过卡托普利抑制试验和/或盐水负荷试验确认是否为原醛，并通过肾上腺CT和肾上腺静脉采血确定原醛的亚型。对于接受手术或药物治疗的原醛患者随访1年，评估治疗结果。
在16个月内，共筛查了1020例新诊断的高血压患者，其中40例确定为原醛（超过4%），948例非原醛，另有32例疑似原醛患者。
与非原醛患者相比，原醛患者出现微量蛋白尿的比例更高，但心血管事件发生率并无差异（P=0.927）。
接受药物治疗的29例原醛患者，最佳血压控制率为79%，其中91%的患者只需要盐皮质激素受体拮抗剂这一种降压药物即可实现血压控制。
接受手术治疗的7例患者，完全生化成功率达100%，临床成功率为85.7%。
图1. 新诊断高血压患者中原醛患病率和临床结局情况。
上述分析表明，我国新诊断的高血压患者中，原醛患者至少占比4%，早期进行筛查诊断可显著改善患者预后。原醛的治疗有别于原发性高血压，因此，原醛的筛查诊断在高血压精准治疗中具有非常重要的作用。
2 哪些人群需要进行原醛筛查？
根据2016年美国原发性醛固酮增多症指南，下列人群患原醛的风险较高，需要筛查。
① 3次非同日测定血压在150/100 mmHg以上；
② 联合使用3种传统降压药（其中一种为利尿剂），血压仍>140/90 mmHg；
③ 需联合使用4种及以上降压药才能使血压控制在140/90 mmHg以下；
④ 高血压伴自发性低血钾或使用利尿剂后出现低血钾的患者；
⑤ 高血压伴肾上腺瘤的患者；
⑥ 高血压伴睡眠呼吸暂停综合征的患者；
⑦ 有早发高血压家族史或早发脑血管病变家族史（
<40岁）的高血压患者；⑧ 原醛患者的一级亲属且伴有高血压。
图2. 原醛的筛查、确诊、分型流程图。
3 原醛患者的治疗
对于确诊原醛的患者，应进一步进行相关的分型检查，包括肾上腺增强CT、双侧肾上腺静脉采血及基因检测等。
确诊为单侧肾上腺病变的患者，如醛固酮瘤或单侧肾上腺增生，推荐行腹腔镜下单侧肾上腺切除术。若患者不能够或不愿意手术治疗，推荐药物治疗，包括盐皮质激素受体拮抗剂。
对于双侧肾上腺疾病的原醛患者，推荐盐皮质受体拮抗剂药物治疗，螺内酯应作为首选药物，依普利酮可作为替代方案。螺内酯起始剂量通常为12.5~25 mg/d，为避免不良反应，应逐渐滴定至有效的最低剂量，最大剂量为100 mg/d，必要时可加用小剂量的噻嗪类利尿剂、氨苯蝶啶、阿米洛利等，以减少螺内酯的用量。
对于慢性肾脏疾病3期的患者，考虑到高血钾的风险，需慎用螺内酯和依普利酮，4期患者应避免使用。
参考文献
1. Zhixin Xu, Jun Yang, Jinbo Hu, et al. Primary Aldosteronism in Patients in China With Recently Detected Hypertension. JACC. 2020; 75(16):1913-1922.
2. 杨淑敏, 李启富. 2016年美国原发性醛固酮增多症指南解读. 重庆医科大学学报. 2016:132-134.
