肺栓塞是呼吸科一種較常見的臨床急症，但膿毒性肺栓塞，尤其是疑似細菌性肺炎引起的膿毒性肺栓塞的情況非常少見，讓跟隨一個病例，一起來了解一下吧。
一般情況及檢查
一位既往已被診斷為COPD的58歲的男性患者，由於咳嗽、咳痰、呼吸困難加重而被診斷為COPD急性加重收入院，既往除有膽囊切除術之外，無其他異常。既往每年約35包煙，但近4年已停止吸菸。
查體：體溫38.5℃；心率94次/分，呼吸20次/分，血壓110/60 mmHg。C反應蛋白（CRP）：31mg/dL（正常值0-5mg/dL），白細胞8600/mm²，血沉10mm/h，胸片無異常（圖1）。入院4天后出現失代償性呼吸性酸中毒，無創機械通氣治療無效後轉入重症監護室。
圖1 入院時胸片
ICU內檢查發現：CRP：137mg/dL，白細胞33400/mm²，中性粒細胞32% 。因此由頭孢曲松轉為使用美羅培南聯合利奈唑胺進行治療，次日行胸部CT檢查可見周圍及部分空洞結節、浸潤、縱隔淋巴結腫大(最大直徑1 cm)、雙側胸腔積液及供血血管徵(圖3)。由於胸腔積液很少，所以沒有進行胸腔穿刺術。
圖2 ICU胸片
圖3 CT檢查發現空洞結節、浸潤、供血血管徵、雙側胸腔積液、縱膈淋巴結腫大。
用韋格納肉芽腫菌免疫標誌物、ARB和分支桿菌培養對肺結核進行鑑別診斷後，懷疑為膿毒性肺栓塞。血沉和類風溼因子水平分別為140 mm/h和8.4IU/mL(範圍0~30IU/mL)，ANA、Canca、p-ANCA、PR3-ANCA檢測均為陰性。經胸超聲心動圖檢查未發現感染性心內膜炎。血、尿培養均為陰性。氣管吸出物培養未見Hyphe，真菌培養陰性。患者在重症監護病房入院的第14天出院。並在出院後第4天，氣管吸出物培養髮現
鮑曼不動桿菌。用VITEK-2系統對培養物進行檢測後發現，其對指南中列出的所有抗生素都有耐藥性。最終診斷為膿毒性肺栓塞合併不動桿菌肺炎。
討論
膿毒性肺栓塞是一種感染性肺部疾病，可導致肺動脈栓塞急死和雙側肺實質多髮結節和/或空洞，一般繼發於口咽部感染、感染性心內膜炎、中心靜脈導管感染、起搏器感染、肝膿腫、扁桃體周圍膿腫(萊米埃綜合徵)、骨髓炎、乳突炎、血液透析患者的動靜脈分流、皮膚軟組織感染和靜脈用藥，膿毒性肺栓塞患者隨疾病進展可出現膿毒症發熱、呼吸困難、咳嗽、胸膜胸痛、呼吸窘迫和咯血等症狀。
在胸片中，可能不會發現明顯的異常，更建議使用CT進行檢查。常見胸部CT表現為周圍結節、空洞和供血血管徵，嚴重時可出現肺門或縱隔淋巴結腫大。本例胸部CT表現為部分空洞性結節、縱隔淋巴結腫大(最大直徑1 cm)、浸潤和雙側胸腔積液。
鑑別診斷應考慮肺結核、真菌和革蘭氏陰性菌感染、寄生蟲感染(包蟲病)、轉移瘤、淋巴瘤、肺部良惡性腫瘤、類風溼性關節炎、韋格納肉芽腫、丘格-施特勞斯綜合徵和結節病。感染性肺栓塞患者應行超聲心動圖檢查，可能發現三尖瓣處有贅生物、瓣膜返流和瓣周膿腫。經食道超聲心動圖是一種比經胸超聲心動圖更好的診斷技術，可以成像小的贅生物。但本病例的超聲心動圖未見與心內膜炎相似的病理圖像。
有報道稱11%的膿毒性肺栓塞患者源於感染性心內膜炎，而在這些大多是潛在的血源性惡性腫瘤(如淋巴瘤和白血病)的患者中，真菌栓塞率高於細菌栓塞率。血培養中常檢出感染性病原體常為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和綠色鏈球菌。G+膿毒性栓塞的結節一般比G-膿毒性栓塞的結節大。G+栓塞更常見空洞和空氣支氣管徵，而G-栓塞組更常見的是結節周圍有磨玻璃影和供血血管徵。我們的病例既有空洞性結節，又有供血血管徵。
鮑曼不動桿菌是一種革蘭氏陰性桿菌，是醫院獲得性肺炎的一種重要病原體，在這個病例中，由醫院獲得性的不動桿菌肺炎引起的菌血症可能是膿毒性肺栓塞的發生原因，血培養陰性猜測為技術和實驗室環境造成的。綜上所述，膿毒症肺栓塞的病因也應考慮肺炎，對於這種病死率較高的疾病，應儘早給予廣譜抗生素治療。
醫脈通編譯自：
Septic Pulmonary Embolism Associated with Acinetobacter Pneumonia.Respir Case Rep. 2020; 9(3): 112-116.
