本案例摘自國家法官學院案例開發研究中心，其中【基本案情】、【案件焦點】、【法院裁判要點】均無個人解說成份，保證儘可能客觀地分享給大家！
2019最新整理案例
裁判書字號：廣西壯族自治區南寧市中級人民法院(2018)桂01民終57號民事判決書
原標題：《潘成泉等訴中國平安財產保險股份有限公司廣西分公司意外傷害保險合同案》
【基本案情】
2016年11月4日，南寧市南廣工藝品商行為馬志新在內的85人向平安財險廣西公司投保短期團體意外傷害保險，平安財險廣西公司依據投保申請簽發了《短期健康保險和意外傷害保險保險單》。2016年11月6日晚8:00許，馬志新在湛江市特呈島泡溫泉時暈倒、昏迷、後經搶救無效死亡，湛江市第四人民醫院出具《居民死亡醫學證明(推斷)書》，載明馬志新死亡日期為2016年11月6日。死亡原因為猝死。2016年11月9日，馬志新的遺體被送往湛江市殯儀館火化。繼承人向平安財險廣西公司索賠，平安財險廣西公司以馬志新死亡原因為猝死，並且有高血壓病史，意外死亡證據不足為由不予給付保險金。後潘成泉認為平安財險廣西公司的拒賠理由不成立，訴至法院，請求平安財險廣西公司向其賠償人身意外傷害身故保險金。
是突然短時間死亡，但具體原因需要確定
【案件焦點】
1 馬志新是否屬於因遭受意外傷害事故導致身故；
2 平安財險廣西公司是否應賠付保險金。
糾紛的根源在哪裡？
【法院裁判要點】
南寧市青秀區人民法院經審理認為按照雙方在《平安短期團體意外傷害保險條款》中的約定，平安財險廣西公司在本案中給付保險金的前提是被保險人馬志新因遭受意外傷害事故而身故。根據《中華人民共和國保險法》第二十二條第一款：“保險事故發生後，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人、或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料”之規定，潘成泉等人應就馬志新因遭受意外傷害事故導致身故死亡承擔初步的舉證責任。從潘成泉等人提供的《居民死亡醫學證明(推斷書)》來看，其上記載馬志新的死亡原因為猝死，並未反映馬志新的死因系意外傷害。事故發生後，泛華保險公估有限公司廣州分公司接受平安財險廣西公司的委託對事故原因進行調查，並形成一份《調查報告》，因泛華保險公估有限公司廣州分公司是獨立保險合同各方當事人的第三方機構，且其業務範圍包括對保險標的出險後的查勘、檢驗、估損理算，而潘成泉等人雖對《調查報告》的內容提出異議，但未提供證據予以反駁，故本院對該《調查報告》予以採信。該《調查報告》記載案發時馬志新身體無外傷，法醫排除他殺的可能，同時馬志新有高血壓既往病史，推斷為心源性猝死可能性較大。由於馬志新的遺體已經火化，無法通過屍檢確定馬志新的具體死亡原因，而現有證據不足以認定馬志新系因“外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”導致身故。潘成泉等人主張馬志新因意外傷害事故導致身故的理由不成立。馬志新不屬於因意外傷害事故導致身故，故不符合保險合同約定的保險責任範圍，平安財險廣西公司不應承擔給付保險金的責任。潘成泉等人要求平安財險廣西公司給付保險金的訴訟請求不符合合同約定，對其訴訟請求法院不予支持。
南寧市青秀區人民法院依據《中華人民共和國保險法》第二十二條第一款和《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規定，判決如下：
駁回原告潘成泉、潘立忠、潘立軍的全部訴訟請求。
繼承人第一次 敗訴
潘成泉，潘立忠，潘立軍不服一審判決提出上訴。南寧市中級人民法院經審理認為：泡溫泉時突然身亡，死亡原因已經排除了他殺或外傷致死的可能。根據一般社會經驗可知，其死亡的原因僅為兩種：第一種為因冷熱交替或過度疲勞、情緒波動、劇烈運動等原因引起身體潛在性疾病突然發作或者惡化；第二種為因溺水、窒息導致肺功能衰竭、腎功能衰竭、心臟驟停等。如上文所述，第一種原因導致的死亡屬於疾病死亡，不在本案保險範圍之內，第二種原因屬於“外來的、突發的、非本意的客觀事件”，在本案保險範圍之內。
馬志新死亡之後雖然沒有進行屍檢，但是屍檢並不是確定死亡原因的唯一方法。首先，湛江市第四人民醫院出具的《居民死亡醫學證明(推斷)書》，載明馬志新“死亡原因”為“猝死”，該推斷書載明的“猝死”顯然不是馬志新的死亡原因，而僅是馬志新死亡的臨床表現形態。但如果是溺水、窒息導致的器官功能性衰竭導致死亡，醫療病歷中應當有相應的記錄，推斷書上一般也不會將死亡原因寫為“猝死”。其次，泛華保險公估有限公司廣州分公司對事故原因進行調查時，走訪了事發現場，詢問了事發現場工作人員、第一時間搶救的醫生、鎮江市第四人民醫院的治療醫生、處理此次事件的警察，上述事件親歷者、參與者均陳述馬志新是在泡溫泉時突然暈倒、昏迷，之後就立刻被拉出水面救治，救治的過程中出現了測量不到的血壓、呼吸微弱、心臟跳動微弱等症狀，沒有人陳述馬志新存在溺水的情形，馬志新有高血壓既往病史。綜合以上三點，本院認為馬志新的死亡原因為“因冷熱交替或過度疲勞、情緒波動、劇烈運動等原因引起身體潛在性疾病突然發作或惡化”已經具備高度可能性，即馬志新為自身潛在性疾病導致死亡，其死亡原因不在保險範圍之內。
南寧市中級人民法院依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項，第一百七十五條的規定判決如下：
駁回上訴，維持原判。
繼承人第二次敗訴
【最後結語】
猝死是一種病，屬於疾病身故，不是意外身故，這是常識，繼承人的要求明顯不合適，所以這種訴訟結果一般是沒有多大懸念的。
如果大家有什麼看法可以評論區討論。
