轉自《腫瘤瞭望》
編者按：結直腸癌發病率和死亡率呈現逐年上升趨勢，其防控面臨的挑戰日趨嚴峻。而且，肝臟是結直腸癌血行轉移的最主要靶器官，結直腸肝轉移也是結直腸癌質量的重點和難點，如何精準、規範，甚至創新治療結直腸肝轉移成為臨床熱點和研究焦點。在第四屆中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會年會的現場，北京大學腫瘤醫院李健教授就MSI-H腸癌肝轉移特徵與治療指點迷津。
李健教授
MSI-H腸癌肝轉移發生率低，預後存在爭議
MSI-H腸癌肝轉移發生率尚無大樣本數據，現有研究表明其發病率約2.0%~3.0%。有文獻報道MSI-H的腸癌中BRAF突變率約50%，但在IV期腸癌MSI-H合併BRAF MT發生率並不高，II/III期腸癌中MSI-H/BRAF 野生型患者預後優於MSI-H/BRAF MT與MSS患者， 現有小樣本研究表明MSI狀態對腸癌肝轉移預後未見影響。隨著精準醫療的不斷髮展，以分子分型為指導的腫瘤藥物治療成為必然。患者臨床特徵如年齡、CEA、原發部位、轉移部位、腫瘤負荷、臨床症狀幫助定位治療目標，腫瘤分子特徵有助於精準選擇治療方案如RAS、BRAF、HER-2、MSI、MGMT、ERCC1/TS等。2016年ASCO大會報道PD-1聯合CTLA4單抗治療MSI-H 結直腸癌較PD-1單抗更顯著縮小病灶（81% vs. 56%），見圖1。2018年ESMO大會報道免疫治療作為MSI直腸癌新輔助治療可使得大部分患者獲得pCR。
圖1. PD-1聯合CTLA4單抗 VS PD-1單抗治療MSI-H 結直腸癌
那麼，結直腸癌原發灶與肝轉移MSI是否具有較高一致性？免疫治療能否用於MSI腸癌肝轉移圍手術期治療？這些問題均值得探討。
MSI腸癌肝轉移的治療仍在探索中
評價免疫治療與標準化療聯合靶向治療在MSI腸癌肝轉移圍手術期治療的優劣，需要綜合考慮兩種治療方案在MSI腸癌中的療效與安全性因素，但現有的數據相對匱乏。依據北京大學腫瘤醫院消化腫瘤內科研究數據與臨床現象，目前有如下觀點可進行參考：（1）IV期MSI-H腸癌患者接受一線化療的療效並不理想；（2）免疫治療相對於標準化療聯合靶向治療在MSI-H腸癌中可能具有療效優勢；（3）在MSI-H腸癌肝轉移中，免疫治療療效似乎不及MSI-H非肝轉移患者；（4）MSI-H腸癌術後輔助化療獲益不佳；（5）MSI-H腸癌術後免疫治療對比化療的研究正在進行中，目前尚無結論；（6）目前使用的CRS評分不一定適用於MSI-H腸癌肝轉移術後復發風險的評估。
因此，綜合現有有限的臨床數據與臨床現象，在MSI-H腸癌肝轉移圍手術期治療中，初步做如下推薦：
- 不可切除的MSI-H腸癌肝轉移轉化治療：首選推薦免疫治療（PD-1+CTLA-4單抗），次選化療聯合靶向治療。
- 可切除的MSI-H腸癌肝轉移新輔助治療：不推薦免疫治療，也不推薦化療，建議直接手術。
- 輔助治療：推薦免疫治療（PD-1單抗單藥，治療一年），不推薦輔助化療。
MSI-H腸癌肝轉移發病率低，預計未來也很難有針對該類人群的大樣本研究與高級別循證醫學證據，但MSI-H與MSS腸癌肝轉移的生物學行為以及對不同藥物的反應均存在較大差異，因此，該類人群的治療需要在臨床研究中case by case的去進行探索，特別是多學科的治療模式在該類患者的治療策略制定中可發揮重要作用。MSI-H 腸癌肝轉移的治療任重道遠，仍在不停的探索中。
專家簡介
李健教授
李健，北京大學腫瘤醫院消化腫瘤內科，主任醫師、博士生導師
消化腫瘤內科行政副主任、藥物臨床試驗機構副主任
致力於基於分子分型的消化道惡性腫瘤個體化藥物治療與多學科綜合治療
中國臨床腫瘤學會大腸癌專委會常委
中國醫師協會外科分會MDT專委會常委兼青委主委
中國醫師協會結直腸癌分會腸癌肝轉移學組副主委
中國醫師協會外科分會胃腸間質瘤專委會副主委
中國臨床腫瘤學會胃腸間質瘤專家委員會副主委委員
中國抗癌協會腫瘤藥物臨床研究專委會常委兼副秘書長
中國抗癌協會胃腸間質瘤專委會常委兼副秘書長
中國抗癌協會大腸癌專業委員會委員兼青委副主委
醫促會軟組織腫瘤專委會副主委
《中國結直腸疾病電子雜誌》編委
《腫瘤基礎與研究》編委
