這是一例新診斷的擴張性心肌病患者，在院內及時啟動了沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，患者心臟重構得以迅速逆轉，心功能也得以改善，生活質量提高，預後可期。
點評專家
程曉曙 教授
主任醫師、博士生導師，教育部心血管介入治療技術與器械工程研究中心（南昌）主任，南昌大學第二附屬醫院心血管防治中心主任，獲衛生部有突出貢獻中青年專家、中華醫學會心血管病分會傑出貢獻獎、全國優秀科技工作者等榮譽稱號。兼任美國心臟病學會會員（FACC），歐洲心臟病學會會員（FESC），中國心血管醫師創新俱樂部副主席、衛生部海峽兩岸醫藥衛生交流協會心血管病委員會副主任委員。
關注心衰患者，關注心臟重構
心衰是各種心臟疾病嚴重的終末階段，死亡率高，約50%患者在診斷5年後死亡。生活質量極受影響。心臟重構是心衰發生發展過程中的重要病理過程，包括心室擴張、室壁相對變薄等在內的重構變化會導致室壁應力增高，進一步促進心功能失代償，因此逆轉心臟重構是治療心衰的重要舉措之一。
血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）是近年問世的心衰突破性治療藥物，其針對腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS）和利鈉肽系統發揮雙重抑制作用，其代表藥物——沙庫巴曲纈沙坦鈉片被證實較現有心衰治療金三角藥物之一——依那普利更有效，可降低患者心血管死亡、心衰住院及心臟性猝死風險。
沙庫巴曲纈沙坦鈉片對心臟重構的逆轉作用也已被眾多研究所證實。如EVALUATE-HF研究提示，沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療3個月時，即可較依那普利更有效逆轉諸多心臟重構指標，如左心室收縮末期容積指數（LVEDVI）、左心室舒張末期容積指數（LVESVI）、左房容積指數（LAVI）均明顯改善。PROVE-HF研究則證實心臟重構逆轉的獲益在治療6個月及12個月時持續存在。由此可見，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可通過遏制心臟重構，給心衰患者帶來包括死亡硬終點在內的諸多獲益，值得優先選用。
院內啟動ARNI，心臟重構獲逆轉
病例
（本病例由新疆醫科大學第一附屬醫院劉靜醫生提供）
★ 病例資料
▎基本情況：
患者女性，57歲，因“間斷胸悶氣短半月餘，加重3天”入院。
▎現病史：
患者半月前感冒後出現胸悶氣短症狀，伴有雙下肢水腫，自行在家服用頭孢拉定治療，3天前上述胸悶氣短症狀加重，伴有咳嗽、咳痰，夜間不能平臥，故來我院急診。
▎既往史：
既往體健，無高血壓病史、無糖尿病史、無冠心病史、否認吸菸史。
▎體格檢查：
體溫36.3℃、脈搏108次/分、呼吸20次/分、血壓126/72 mmHg，雙肺呼吸音粗、右側呼吸音減弱。心界擴大、心尖搏動向左下移位。腹軟、無壓痛、反跳痛。雙下肢中度水腫。
▎實驗室檢查：
腦鈉肽（BNP）2233.64 ng/L、門冬氨酸氨基轉移酶61 U/L、丙氨酸氨基轉移酶98 U/L。
★ 輔助檢查：
▎心電圖：竇性心動過速。
圖1 患者入院心電圖
▎胸水B超：
雙側胸腔積液,右側較深處3.3 cm，右側已定位。
▎心臟超聲：
左心腔擴大，尤以左室為著，心肌運動呈瀰漫性減弱，左心功能減退，左室舒張末內徑61毫米，左室射血分數（LVEF）37%。
圖2 患者入院心超
▎入院診斷：擴張型心肌病、急性心衰、心功能Ⅳ級。
▎診療經過：
初步治療方案。患者入院後行冠脈造影，排除缺血性心肌病所致心衰，予抗心衰治療，起始給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg bid。治療3天后，患者水腫明顯消退，夜間能平臥，胸悶氣短症狀緩解，改為口服藥物治療。此後患者心室率降至86次/分左右，體重減輕5公斤，食慾明顯好轉，雙下肢水腫消退，夜間能平臥，予出院。
表 患者初始治療方案
隨訪結果。患者出院後4周隨訪，自述胸悶氣短症狀再未發生，活動自如、食慾佳、睡眠好、雙下肢無水腫，生活質量佳。出院4周後複查心超，左室舒張末期內徑58毫米、LVEF 44.49%，複查BNP 39.56 ng/L，肝功能恢復正常，胃腸道淤血情況緩解後患者食慾佳，進食可。
圖3 患者心超相關指標變化
病例體會。該患者擴張性心肌病，急性心衰診斷明確，經過利尿，擴冠，使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片逆轉心臟重構，降低心肌耗氧等對症治療，聯合伊伐佈雷定，有效控制心室率，心衰症狀明顯好轉。
★專家點評
▎程曉曙教授對本病例做出點評如下：
劉靜醫生為我們分享了一例擴張型心肌病、新發急性失代償心衰的診療經驗。患者進行了冠狀動脈造影，排除了缺血性心肌病，診斷為擴張型心肌病是合理的。當然，如果後期病情穩定後，能行心臟磁共振檢查進一步排除某些特殊類型心肌病，如澱粉樣變、心肌緻密化不全等，則更佳。
治療方案總體正確。入院數天內以靜脈快速利尿為主，可以迅速減少鈉水儲留，緩解症狀。並同時給予能改善心臟重構的藥物如沙庫巴曲纈沙坦鈉片 、美託洛爾、螺內酯等並逐步增加沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量，取得了良好的效果。
個人認為如果利尿治療效果好，並非必須使用血管活性藥物和正性肌力藥物（如硝普鈉、硝酸酯類和凍乾重組人腦利鈉肽）。此類藥物主要用於急性肺水腫合併代償性血壓增高患者及難治性心衰患者，而該患者無肺水腫和高血壓，且是新發心衰。使用曲美他嗪和長效硝酸酯類藥物也沒有循證證據，並不是指南推薦用藥。
此外，早期使用小劑量β受體阻滯劑加伊伐佈雷定來控制心率是合理的，但是應該逐步增加β受體阻滯劑劑量，至靶劑量或最大耐受劑量。遺憾的是患者出院時，β受體阻滯劑劑量偏低，隨訪時是否增加劑量未提及。同樣，沙庫巴曲纈沙坦鈉片也沒有增加至靶劑量——200 mg bid，建議在此後的隨訪中優化。
疫情防控期間提醒您：注重心衰患者管理，由於心血管基礎疾病的終末期是心衰，心衰患者心功能較差對新冠的抵抗能力弱，提高心功能的用藥，例如ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片更需要足量足療程的應用。
國家醫療保障局指出，疫情期間，實施“長處方”報銷政策，支持醫療機構根據患者實際情況，合理增加單次處方用藥量，減少病人到醫療機構就診配藥次數；對高血壓、糖尿病等慢性病患者，經診治醫院醫生評估後，支持將處方用藥量放寬至3個月，保障參保患者長期用藥需求。
MCC號EN620041770有效期2021-04-12，資料過期，視同作廢
