无论是城市还是农村，近年来急性心肌梗死的死亡率逐年增高，因此应对高危急性冠脉综合征（ACS）患者进行心电图检查和预判，以缩短患者的总缺血时间。该如何通过心电图进行诊断和血管预判呢？首都医科大学附属北京地坛医院吴其明和董茜教授的汇总或可提供借鉴。
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不同的心肌缺血时间及程度，可表现出不同的缺血、损伤和梗死的心电图改变，主要表现在T波、ST段改变，以及Q波的形成，如图1。
图1 心肌缺血、损伤及梗死的心电图表现
心肌梗死患者的分期不同，心电图表现不同。在超急性期，患者的心电图可表现为高尖的T波；进展期可表现为ST段抬高、T波倒置；确定期除ST段抬高和T波倒置外，还可出现Q波形成，如图2。
图2 不同期别心肌梗死的心电图表现
STEMI的罪犯血管预判
1. 常见STEMI的罪犯血管预判
临床上可根据心电图相应导联的缺血性ST-T改变，判断心肌缺血部位并确定罪犯血管，如表1。
表1 常见STEMI 的罪犯血管预判
接下来，给大家展示几个典型案例。
图3所示心电图显示，I、aVL导联，包括广泛前壁V1-V6导联出现ST段抬高，同时患者出现室速，提示前降支闭塞。冠脉造影结果与心电图表现吻合，显示前降支近端完全闭塞。
图3 广泛前壁心肌梗死
图4所示为典型的右冠闭塞的心电图表现。患者下壁导联ST段抬高，同时V1-V3导联对应ST段压低不明显，提示右冠阻塞，冠脉造影亦显示右冠闭塞。
图4 急性下壁心肌梗死-RCA
图5同样显示下壁导联的ST段抬高，与图4完全不同的是对应导联V1-V3导联的ST段压低非常明显，且压低幅度远远超过抬高导联的幅度，提示回旋支闭塞；造影结果亦提示患者为回旋支闭塞。
图5 急性下壁心肌梗死-LCX
2. 左主干病变的心电图表现
左主干病变被认为是导管室的噩梦，患者死亡率较高，首诊医生遇到类似心电图时应尤为警惕。
图6为典型的左主干闭塞心电图表现。aVR导联的ST段抬高超过了V1导联，同时可以看到I、II、V4-V6导联的ST段明显压低，为典型的“6+2”现象。文献报道显示，“6+2”现象诊断左主干病变的敏感性基本上可以达到90%。此类患者应及早进行溶栓或PCI治疗，无急诊PCI条件时，可进行溶栓治疗，以挽救患者生命。
图6 左主干闭塞心电图
3. 特殊类型STEMI——多部位ST段抬高
图7显示前壁及下壁导联ST段抬高，患者的罪犯血管是右冠状动脉、回旋支还是前降支？患者有可能是多支血管闭塞吗？造影结果显示，回旋支和右冠完全正常，仅为单纯的前降支闭塞。且前降支在对角支发出以后，因此患者的缺血没有心电图表现的那样广泛。
图7 患者心电图及冠脉造影图像
与上图相似，图8同样为广泛前壁和下壁导联ST段抬高，这两例患者是相同病变吗？冠脉造影显示，前降支存在动脉粥样硬化，未出现明显狭窄，但右冠近端从开口处完全闭塞。血管开通后，患者的右冠供血范围较广，前降支为右优势型，回旋支比较小，故患者表现为多部位ST段抬高。
图8 多部位ST段抬高心电图和冠脉造影
De Winter 综合征
2008年，De Winter等首次发现了De Winter综合征的特殊心电图表现，其往往提示前降支近段闭塞，少数提示对角支近段、回旋支、右冠状动脉闭塞。
图9 De winter综合征心电图
De Winter综合征的心电图特点：
①胸前V1-V6导联J点压低1-3 mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；
②QRS波通常不宽或轻度增宽；
③部分患者胸前导联R波上升不良；
④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
NSTE-ACS的罪犯血管预判
NSTE-ACS的心电图表现为ST段持续显著压低、T波动态演变。其病理生理机制为冠脉未完全闭塞、闭塞后再通、侧支循环开放、冠脉反复闭塞、反复再通。
NSTE-ACS常见的病变特点包括：①冠脉未完全闭塞；②闭塞时间短；③侧支开放；④回旋支闭塞较为常见，还可出现供血范围小的分支闭塞。
案例1
76岁男性，因“胸痛3小时”就诊，心电图显示广泛的前壁ST段压低，提示前降支病变，如图10。冠脉造影显示，前降支近段严重狭窄，前向血流不到TIMI3级，右冠状动脉完全正常，回旋支基本正常，与心电图结果吻合。
图10 患者的心电图表现和冠脉造影图像
案例2
患者因“胸痛2小时”就诊，根据胸痛发作时的心电图无法确定患者的罪犯血管；但胸痛缓解后的心电图显示前壁导联T波倒置。急诊冠脉造影显示，患者的前降支完全闭塞，开通以后发现前降支的供血范围非常广，患者右冠完全正常。
图11 患者的心电图表现和冠脉造影图像
案例3
患者持续胸痛不缓解，根据心电图较难判断罪犯血管。冠脉造影显示，前降支和右冠完全正常，回旋支闭塞，但回旋支供血范围较小，心电图变化不明显。
图12 患者的心电图及冠脉造影图像
总体而言，在ACS诊疗过程中，应重视心电图的动态演变，尤其是对于NSTE-ACS患者。除此以外，还应重视患者的临床症状，以及床旁快速检测、超声心动图等辅助检查，必要时可进行冠脉造影检查。
资料来源：吴其明, 董茜. 急性冠脉综合征心电图诊断与病变血管预判——实战中练就“火眼金睛”. 长城会2019.
