來源：中華內科雜誌
作者：王春耀 江偉 夏瑩 翁利 杜斌
中國醫學科學院北京協和醫學院內科ICU
2020年初，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）在武漢蔓延，根據COVID-19診療方案（試行第七版）[1]，對危重症COVID-19患者，氧療的主要方式包括高流量鼻導管氧療、無創通氣和有創機械通氣。然而對空氣傳播的病原體而言，不同的氧療方式均有可能造成病原體或其載體如氣溶膠在局部環境中擴散，從而增加周圍人群，尤其是一線醫務工作者的感染風險。
根據COVID-19診療方案（試行第七版），目前新型冠狀病毒的主要傳播途徑是呼吸道飛沫和密切接觸。然而在相對封閉環境如重症監護病房中，長時間暴露於高濃度氣溶膠環境中，亦存在經氣溶膠傳播的可能[1-2]。因此，就ICU而言，不同氧療方式對新型冠狀病毒傳播的影響，主要基於不同氧療方式對氣溶膠或飛沫的產生以及擴散範圍。現探討上述三種氧療方式過程中，新型冠狀病毒經空氣傳播的風險差異，以進一步減少院內感染髮生。
一、 經鼻高流量吸氧的新型冠狀病毒傳播風險
高流量鼻導管吸氧在急性呼吸衰竭患者中的應用證據差異較大。Meta分析提示，與無創機械通氣和常規氧療方式比，對以低氧為主要表現的急性呼吸衰竭患者而言，高流量鼻導管吸氧不能降低病死率，風險比為1.01[3]。
就院感角度而言，高流量鼻導管吸氧並不存在閉環的呼氣系統，患者呼出氣體直接進入外界環境中，此時相對較高的流量可能增加傳播距離。然而，以呼出氣溶膠的數目作為評價指標時，對健康志願者使用高流量鼻導管吸氧與正常或用力呼氣比，並不增加傳播風險[4]。
目前對應用高流量鼻導管吸氧時，患者氣溶膠傳播風險的臨床研究相對較少。中國香港Leung等[5]針對高流量鼻導管吸氧對ICU內革蘭陰性桿菌以氣溶膠方式播散進行了研究，設定房間通風換氣頻率為6h一次，在距離患者0.4m和1.5m處放置培養皿，收集培養皿進行常規培養，結果顯示，當使用高流量鼻導管吸氧，流量設定為60L/min時，培養後的菌落數較普通面罩吸氧為多，但差異無統計學意義；當房間通風頻率下降至12h一次時，使用普通面罩吸氧，在0.4m處放置的培養皿培養的菌落數反而多於高流量鼻導管吸氧，雖仍無顯著差異。雖然研究評價的是經氣溶膠傳播的細菌播散情況，對同樣通過氣溶膠傳播的其他病原微生物具有一定借鑑意義，但對新型冠狀病毒，以培養後的菌落數評價病原體的傳播情況並不適用，核酸檢測可能是更適合的評價指標，但需進一步臨床試驗證實。
綜上，就院感角度而言，目前尚無證據證實高流量鼻導管吸氧的空氣傳播風險較普通面罩吸氧為高，然而就臨床效果而言，當應用高流量鼻導管吸氧不能改善患者臨床症狀時，仍需第一時間更換為其他氧療方式。
二、 無創機械通氣的新型冠狀病毒傳播風險
2012年，Tran等[6]分析了嚴重急性呼吸綜合徵（SARS）期間關於冠狀病毒在醫務工作者中傳播的10篇文章（其中5篇為回顧性研究，5篇為病例對照研究），總結了常見的可能引起氣溶膠播散的操作如吸痰、無創機械通氣、氣管插管、氣管切開等的傳播風險，結果顯示，無創機械通氣與一般日常診療工作相比，以醫務人員發生感染作為評價指標，其OR值為3.1（95%CI 1.4～6.8）。由於SARS亦由冠狀病毒引起，其傳播途徑與COVID-19基本吻合，此研究的結果具有較高參考價值。
Hui等[7]使用模擬肺進行體外試驗，採用煙霧模擬氣溶膠，以煙霧經換氣孔噴射的半徑作為評價氣溶膠播散風險的指標，結果顯示，當吸氣相壓力由10cmH2O升至18cmH2O時，氣溶膠播散半徑由0.25m增至0.45m[8]。在臨床實踐中，患者呼出的氣溶膠與呼出氣體中的水蒸氣結合，導致部分氣溶膠結合後顆粒質量增加，傳播距離縮短。該研究由於不涉及水蒸氣與煙霧的結合，不會影響煙霧傳播距離，其結果可以認為是體現了氣溶膠傳播的最遠距離。
2015年，Hui等[8]同樣採用煙霧模擬氣溶膠的方法，比較了應用全臉面罩和頭盔面罩時,嚴重呼吸衰竭模型（肺順應性10ml•cm-1•H2O-1，呼吸頻率40次/min）的氣溶膠排放情況，在使用吸氣和呼氣雙迴路以及呼氣閥病毒濾器的前提下，應用頭盔面罩的氣溶膠釋放半徑明顯小於全臉面罩，當吸氣壓力設定為18cmH2O時，頭盔面罩釋放的平均半徑為0.18m，而全臉面罩為0.71m。
COVID-19危重症患者，其肺順應性和呼吸頻率類似於Hui研究中的嚴重呼吸衰竭模型。COVID-19疫情暴發導致醫療服務體系壓力驟增，目前臨床一線使用的仍是密閉性更差的口鼻面罩，且呼吸機管路供給亦有所不足，不能建立吸呼氣雙重管路；僅從院感角度而言，不利於無創通氣的長期使用。
三、有創機械通氣的新型冠狀病毒傳播風險
有創機械通氣形成了相對密閉的呼氣迴路，但依然會經過呼氣閥與外界空氣相通，此時在呼吸閥處添加病毒濾器，可以有效減少空氣傳播的風險。然而，進行有創機械通氣的前提是人工氣道的建立，無論是氣管插管抑或氣管切開操作，均具有較高的空氣傳播風險。Meta分析[6]提示，與一般日常診療工作比，氣管插管的空氣傳播風險OR值為6.6（95%CI 2.3～18.9）；氣管切開的空氣傳播風險OR值為4.2（95%CI 1.5～11.5）。氣管插管後的吸痰操作(未說明是否為密閉吸痰)的OR值僅為1.3（95%CI 0.5～3.4），而插管前吸痰操作的OR值則為3.5（95%CI 0.5～24.6）。因此氣管插管過程中，推薦應用高級別防護，即佩戴一次性醫用頭罩或動力送風過濾式呼吸器（即正壓頭罩）[9]。完全人工氣道建立後，應用密閉吸痰管及呼氣管路病毒過濾器，可能進一步降低空氣傳播風險。
綜上，有創機械通氣的主要院感風險存在於氣管插管或氣管切開過程，之後的日常診療工作相對安全[10]。從院感角度，有創機械通氣本身並不增加空氣傳播的擴散風險，其臨床應用關口應該前移。但建立人工氣道過程中，應加強防護，減少不必要的暴露。
COVID-19已在世界範圍內流行，而院內感染是傳播的主要方式之一，但也是相對可以控制的環節。針對COVID-19危重症患者，氧療方式的選擇，除了關注療效外，亦應考慮空氣傳播的風險。低漏氣量面罩的選擇、雙迴路呼吸密閉管路的應用、呼氣閥端濾器的安裝、氣管插管過程的高級別防護、人工氣道建立後的密閉吸痰措施，是減少新型冠狀病毒經呼吸道傳播導致院內感染暴發的關鍵[11]。
利益衝突 所有作者均聲明不存在利益衝突
（參考文獻略）
本文編輯：胡朝暉
