时 间：2020年4月22日
主讲人：吴新宝 教授、武勇 教授、王金辉 教授、施忠民 教授、李庭 教授
主持人：杨明辉 教授
点评专家：汤欣 教授、张晖 教授、张建政 教授、龚晓峰 教授
当前新型冠状病毒肺炎病情尚未得到完全控制，一定程度的限制了创伤骨科学术活动的正常开展。为响应减少聚集的防疫措施，加强全国创伤骨科医生的学习和交流，由中国协和医科大学出版社主办，《中华骨与关节外科杂志》和北京积水潭医院协办的“ ‘精E求精’创伤骨科ERAS理念及实践推广项目线上系列活动之——足踝骨折专场”于2020年4月22日晚如期举办。
跟骨骨折是最常见的后足骨折，其愈后通常较差，基于ERAS理念的优化相关治疗，更有助于改善患者的治疗体验和治疗效果。踝关节骨折是最常见的下肢骨折，对后踝骨折、后Pilon骨折、合并三角韧带损伤的踝关节骨折的相关治疗目前尚存争议。本专题有幸请到了多位经验丰富的足踝创伤方面的知名专家，从共识解读到手术技术、治疗原则、并发症处理等方面与大家一起分享，从不同的角度去阐述相应的观点并展开讨论。
今晚19点整，北京积水潭医院创伤骨科吴新宝教授、北京积水潭医院足踝外科武勇教授、北京积水潭医院创伤骨科王金辉教授、上海交通大学附属第六人民医院骨科足踝外科施忠民教授、北京积水潭医院创伤骨科李庭教授等在线上直播进行开场致辞并讲授了《有关后踝骨折》、《跟骨骨折治疗策略》、《跟骨关节内骨折的手术治疗：我们的误区在哪里？》、《踝关节骨折合并三角韧带损伤的治疗》等内容。本次活动还特邀了大连医科大学附属第一医院汤欣教授、四川大学华西医院张晖教授、中国人民解放军总医院第七医学中心张建政教授和北京积水潭医院龚晓峰教授等进行点评和讨论。活动由北京积水潭医院创伤骨科杨明辉教授主持。
讲座伊始，北京积水潭医院吴新宝教授发表了致辞，指出ERAS理念下跟骨骨折的治疗是创伤骨科治疗中的重要部分，后踝骨折和三角韧带损伤的治疗是研究的热点，希望通过这样的论坛，大家的思维进行交流和碰撞，从而收获更多。
一、有关后踝骨折
讲座第一部分内容由北京积水潭医院足踝外科武勇教授讲解。
武教授一开始结合文献介绍了后踝骨折的诊疗历史。北京积水潭医院报道后踝骨折发生率为80.5%。研究发现，基于Lauge-Hansen分型后踝骨折多见于：旋后外旋III-IV度、旋前外展II-III度和旋前外旋IV的骨折中。同时，武教授还强调了CT在诊断和评估后踝骨折中的重要性。与踝关节X线相比，CT能更真实的反应后踝骨折大小，在准确显示后踝骨折形态方面也有优越性。结合文献，武教授对Haraguchi、Bartonicek后踝骨折块分型进行了详细讲解，并结合临床病例具体分析。随后，武教授就后踝骨折和后Pilon骨折展开讨论。文献中对后Pilon骨折的定义：具有内踝双影征、矢状面骨折线和后踝压缩等特征。而后踝骨折是一种撕脱骨折。在损伤机制方面，后Pilon骨折主要以垂直撞击暴力为主，后踝骨折主要由于旋转暴力引起。
最后，武教授介绍了后踝骨折对下胫腓联合完整性和稳定性的影响。目前临床上对后踝骨折治疗的手术指征以及治疗后对下胫腓联合稳定性的影响存在争议。EBO专家共识指出对后踝骨折受累＜10%可不考虑复位固定，受累≥25%需要进行复位和固定。既往研究发现具有大骨折块，骨折块移位≥1mm等表现的后踝骨折患者更容易出现骨关节炎。后踝骨折块累及后结节与下胫腓后韧带相关；腓骨切迹受累提示骨间韧带损伤；内踝受累需要注意三角韧带的损伤。生物力学研究还发现即使后踝切断50%，维持韧带完整，踝关节稳定性无明显变化。绝大多数后踝骨折中，下胫腓后韧带保持完整。另外，由于下胫腓联合固定存在诸多问题，文献报道下胫腓螺钉30-50%复位不良。可考虑采用经后内侧或后外侧切口对后踝进行显露并固定。结合临床案例，武教授还提出部分踝关节骨折患者在后踝固定后，仍有下胫腓联合不稳定，必要时需要对胫骨前结节和下胫腓联合进行固定。
武教授讲授结束后，大连医科大学附属第一医院汤欣教授进行了总结，提出后踝骨折和后Pilon骨折的治疗存在争议，并提及后Pilon骨折的损伤机制以垂直暴力为主，可合并旋转暴力，骨折受累面积大于1/4，伴有距骨半脱位或腓骨骨折。
二、跟骨骨折治疗策略
第二部分内容由北京积水潭医院创伤骨科王金辉教授讲解。
王教授结合《ERAS理念下跟骨骨折诊疗规范的专家共识》对跟骨骨折的治疗进行了详细的介绍。跟骨骨折是一种复杂的关节内骨折，由于空间结构复杂，手术难度大以及皮肤感染坏死等并发症发生率高，患者的预后并不确定。随后，王教授对跟骨及周围软组织的解剖、损伤机制和骨折分型等方面进行了详细介绍。理解跟骨距下关节、内外侧壁解剖结构对手术切口选择，术中避免血管神经损伤和螺钉固定部位和方向的选择十分重要。跟骨骨折的损伤机制可分为剪切应力（前外和后内侧骨折线）和压缩应力（横行骨折线）。基于CT的Sanders分型和X线分型是跟骨骨折诊治中的常用分型。同时，王教授结合临床案例对各种治疗方式的适应症选择进行了详细阐述。对骨折畸形轻微、未影响后足力线及外侧壁增宽较轻的患者推荐保守治疗。
手术治疗方面，可选择K-wire固定、有限切开复位内固定以及切开复位内固定。根据跟骨骨折分型和患者软组织条件确定手术治疗方案。跟骨骨折手术时间的选择应根据皮肤条件确定，术中根据骨折具体畸形情况进行逆损伤机制复位。复位后可采用术中斜位片判断复位情况。多数情况下不需要植骨，如在关节面粉碎，复位不能维持，可考虑植骨治疗。既往文献报道跟骨骨折合并皮肤坏死高。除外感染的可能，对皮肤坏死的患者可采用姑息治疗，如伤口愈合不佳可选择二期转移皮瓣治疗。选择适宜的缝合方式、减少术前扥待时间、围手术期严格戒烟也有助于降低并发症的发生率。最后，王教授介绍了跟骨骨折的小切口和微创治疗。对新鲜跟骨关节内骨折，分型简单，软组织条件差，复杂骨折的一期治疗是微创治疗的适应症。并强调跟骨骨折需要注意手术中对关节面和跟骨体进行复位并获得较好的X线结果；操作小心，避免软组织问题；术后积极进行功能锻炼，尽可能恢复踝关节功能。
王教授讲授结束后，四川大学华西医院张晖教授进行了总结，并就跟骨骨折术中血液控制等问题展开讨论。
三、跟骨关节内骨折的手术治疗：我们的误区在哪里？
第三部分内容由上海交通大学附属第六人民医院骨科足踝外科施忠民教授讲解。
施教授首先提出手术需要解决的三方面问题：复位方面，关注力线还是关节面；切口方面，选择切开复位还是微创治疗；内固定，如何恰当使用载距突螺钉。在复位方面，施教授提出跟骨骨折的复位应重视力线的纠正。距骨骨折最常见的力线异常是由于不合适的保守治疗和不恰当的手术治疗导致的内翻畸形。为避免内翻畸形，需要术者选择合适的体位和透视；由外而内对骨折进行复位；术中使用撬拨和牵引纠正离线；重视螺钉的方向，避免螺钉汇聚，必要时可选择内侧柱纵向螺钉和多轴锁定钢板进行固定。切口方面，施教授指出经典L形外侧扩大切口常导致边缘坏死、感染和慢性骨髓炎等并发症。为避免外侧扩大切口的并发症，可选择跗骨窦切口。使用微创钢板联合纵向落定对跟骨骨折进行治疗。最后，施教授载距突螺钉部位和方向的选择进行了详细阐述。文献报道载距突螺钉的准确性仅为60%，在使用时常导致传入距下关节或穿透内侧皮质。在跟骨关节近侧16mm，跟骨后关节面跖侧5-10mm，向前、近端成角30°置入载距突螺钉。根据具体固定方式的选择，可经钢板置入螺钉或单独置入螺钉。
施教授讲授结束后，中国人民解放军总医院第七医学中心张建政教授总结了施教授的讲授要点，提出跟骨骨折是一种复杂的骨折，需要对其治疗进行标准化，以更加指导骨科医生对跟骨骨折进行治疗。
四、踝关节骨折合并三角韧带损伤的治疗
第四部分内容由北京积水潭医院创伤骨科李庭教授讲解。
李教授首先结合临床病例，从不同损伤类型的合并三角韧带损伤的踝关节骨折出发，提出weber C型骨折不同，B型骨折复位外踝后在应力试验下可不合并下胫腓分离、内侧间隙增宽；经深层三角韧带加强，在未对下胫腓联合进行固定的情况下，可在应力试验下获得下胫腓稳定。三角韧带是内侧的首要稳定结构，尤其是其深层结构，在维持踝关节稳定性方面发挥重要作用。既往对三角韧带损伤的治疗存在争议，早期观点认为需要对三角韧带进行修补。自1990年以来，多数研究支持非手术治疗三角韧带损伤。基于上述临床和文献的发现，李教授详细汇报了积水潭医院开展的针对三角韧带损伤治疗的研究工作。李教授回顾性比较仅修补三角韧带浅层和不修补三角韧带组的疗效，提出三角韧带损伤不需要常规一期显露和修补，修补三角韧带可能对距骨早期稳定性有帮助。
随后，李教授介绍了急性三角韧带损伤保守治疗、单纯浅层缝合和深层加强治疗效果的比较，研究发现不支持常规探查或修补三角韧带，但三角韧带深层加强可以限制早期下胫腓分离。进一步研究发现，采用三角韧带深层加强可能替代下胫腓螺钉，避免下胫腓螺钉相关的并发症。最后，李教授还介绍了三角韧带加强修补替代下胫腓螺钉治疗的最新研究进展。
李教授讲授结束后，北京积水潭医院龚晓峰教授高度评价了李教授团队的研究成果，提出针对骨折合并软组织损伤的处理，可以进行多中心合作，明确软组织损伤的模式和适宜的治疗选择，各位听众收获颇丰。
在之后的讨论环节，由积水潭医院的杨明辉和龚晓峰教授总结观众的问题，吴新宝教授、武勇教授、王金辉教授、施忠民教授、张建政教授、李庭教授、张晖教授等就 “后Pilon骨折的定义”、“下胫腓及后踝骨折块固定的选择”、“跟骨骨折微创治疗的适应症”、“三角韧带损伤的处理原则”进行了详尽的讨论，使具体细节等内容更加饱满，各位观众也收获了更多。
最后吴新宝教授进行了总结。吴教授对今天的讲座进行精彩的点评，并提出需要对合并软组织损伤的骨折进行进一步研究，确定软组织损伤的恰当治疗方式。同时，结合加速康复外科的理念，进一步优化跟骨骨折的治疗，使患者获得恰当的治疗。
此次网络直播学术活动是线上查房讲课后的第十二次线上学术活动，也是精E求精-白求恩·创伤骨科公益行暨创伤骨科ERAS理念及实践推广项目线上系列活动的第八场。此种形式开创了特殊环境下开展学术交流的新形式，也获得了广泛的好评，通过主讲人声情并茂的讲授形式，对于开放骨折等相关内容的认识也更加深刻。同时，我们将针对此次直播中出现的问题，继续总结经验，并加以改善，并在特殊时期将此活动形式常态化开展。下一期网络直播的具体时间和内容预告敬请关注“加速康复沙龙”和“积水潭创伤”公众号。
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文、图 ：李长润 、张宁
