2 型糖尿病患者常合并慢性肾脏病，高血糖是慢性肾脏病发生和发展的主要原因之一，因此控制好血糖是非常重要的。口服降糖药是良好控制血糖最常用的降糖药物，口服降糖药的选药原则：在有效降糖的同时,不增加低血糖发生的风险,同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。
1.双胍类：目前国内外指南均一致推荐二甲双胍作为2 型糖尿病控制血糖的一线用药，可使HbAlc降低1％～2％，并可减轻体重且不增加低血糖风险，可降低肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡风险。二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，当肾功能损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积，从而增加乳酸性酸中毒风险，二甲双胍当肾小球滤过率＜45 ml/(min·1.73m2)时停用。
2.磺脲类：为胰岛素促泌剂，可降低糖化血红蛋白1％～2％，是目前国内外指南中推荐的控制2 型糖尿病患者高血糖的主要用药。第一代磺脲类药物(如氯磺丙脲、甲苯磺丁脲)的药物原型及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄，在慢性肾脏病患者应用时半衰期延长，低血糖风险明显增加，因此禁用于该类患者，目前此类药物在临床上已基本被淘汰。在第二代磺脲类药物中，格列本脲的半衰期较长，其活性代谢产物约50％经肾脏排泄，可在慢性肾脏病患者体内积聚，可能引起严重的低血糖，且持续时间超过24h。目前格列本脲仅可用于肾小球滤过率>60 ml/(min·1.73m
2)的患者；当肾小球滤过率＜60 ml/(min·1.73m2)时禁用。格列美脲的代谢产物仍有降糖活性,其代谢产物及原型的60% 经肾脏排泄 。 格列美脲用于肾小球滤过率>60 ml/(min·1.73m2)d的患者无需调整剂量;肾小球滤过率45～59 ml/(min·1.73m2)时减量，当肾小球滤过率＜45 ml/(min·1.73m2)时禁用。
格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性,虽然主要经肾脏排泄, 但低血糖风险小于格列本脲和格列美脲 。 推荐格列吡嗪用于肾小球滤过率>60 ml/(min·1.73m2)的患者无需调整剂量， 肾小球滤过率30～59 ml/(min·1.73m2)时减量, 肾小球滤过率＜30 ml/(min·1.73m2)时期禁用。格列齐特用于肾小球滤过率>60 ml/(min·1.73m2)的患者无需调整剂量，在肾小球滤过率45～59 ml/(min·1.73m2)时减量, 肾小球滤过率,30～44ml/(min·1.73m2)时需谨慎用药; 当肾小球滤过率＜30 ml/(min·1.73m2)时禁用。
格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄,仅 5% 经肾脏排泄,受肾功能影响较小。 格列喹酮可用于肾小球滤过率在30 ml/(min·1.73m2)以上的患者且无需调整剂量，肾小球滤过率15～30 ml/(min·1.73m2)时需谨慎用药; 肾小球滤过率＜15 ml/(min·1.73m2)时禁用。
3.格列奈类:格列奈类降糖药为非磺脲类胰岛素促泌剂,可降低 糖化血红蛋白 0.5% ～ 2.0% ,其导致低血糖的风险和程度低于磺脲类。 格列奈类的主要代表药物为那格列奈和瑞格列奈。
那 格 列 奈 可 降 低 糖化血红蛋白 1.1% ,低血糖发生率仅3%，所服药物的6%～16%以原型在尿中排泄。推荐那格列奈在肾功能损害患者中无需调整剂量，对于起始用药时肾小球滤过率＜30 ml/(min·1.73m2)的患者，应从每餐60mg开始。
瑞格列奈及其代谢产物主要通过胆汁排泄，仅8%的以代谢产物经肾脏排泄。推荐瑞格列奈用于慢性肾脏病的患者无需调整剂量，但其起始用药患者应从0.5 mg起始。
4.噻唑烷二酮类: 此药为胰岛素增敏剂, 可降低糖化血红蛋白 1.0%～1.5% 。 此类药物包括吡格列酮和罗格列酮，二者均经肝脏代谢,不增加低血糖风险。此类药物的常见不良反应是体重增加、水钠潴留和心力衰竭。 此外,绝经后妇女服用该类药物增加骨折和骨质疏松风险,因此慎用于潜在骨疾病的患者( 如肾性骨营养不良) 。 吡格列酮用于慢性肾脏病患者时，当肾小球滤过率45ml/(min·1.73m
2)以上时无需调整剂量;肾小球滤过率＜45 ml/(min·1.73m2)的患者用药经验有限,需谨慎用药。 肾功能损伤的患者可以单用罗格列酮，无需调整剂量，但应注意其水钠潴留等副作用。5.糖苷酶抑制剂：此类药物可降低糖化血红蛋白 0.5% ～0.8%，同时此类药物不增加体重。 主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。 阿卡波糖口服后很少部分被吸收,随着肾功能的降低,药物本身及其代谢产物的血药浓度增加显著。 阿卡波糖可用于慢性肾脏病肾小球滤过率>30 ml/(min·1.73m2)的患者， 肾小球滤过率＜30 ml/(min·1.73m2)时禁用。 伏格列波糖可用于慢性肾脏病肾小球滤过率>30ml/(min·1.73m2)的患者， 肾小球滤过率＜30 ml/(min·1.73m2)时慎用。 米格列醇临床应用时间短且不够广泛,肾小球滤过率＜30 ml/(min·1.73m2)时禁用。
6.二肽基肽酶-4抑制剂:目前在国内上市的二肽基肽酶-4为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。
西格列汀用于肾小球滤过率≥50ml/(min·1.73m
2)的慢性肾脏病患者时无需调整剂量；肾小球滤过率在30～50ml/(min·1.73m2)时减量至50mg/天；肾小球滤过率＜30ml/(min·1.73m2)时用药经验有限，减量至25mg/天。沙格列汀用于肾小球滤过率≥50ml/(min·1.73m2)的慢性肾脏病患者时无需调整剂量，当肾小球滤过率在30～49ml/(min·1.73m2)时减量；肾小球滤过率＜30 ml/(min·1.73m2)时禁用。维格列汀用于肾小球滤过率≥50ml/(min·1.73m2)的慢性肾脏病患者时无需调整剂量，当肾小球滤过率<50ml/(min·1.73m2)时禁用。总之，一旦慢性肾脏病患者的肾小球滤过率＜60 ml/(min·1.73m2)时，大多数口服降糖药的药代动力学特征将会发生改变，低血糖及其他不良反应风险显著增加，应依据患者的肾功能分期选择合适降糖药并调整剂量，以保证有效控制血糖的同时能够最大程度减少低血糖等风险。
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