失血性休克
失血性休克是一種低血容量性休克，嚴重失血導致細胞供氧不足。如果放任持續出血，很快就會發生死亡。引起休克的出血原因有多種，包括外傷、產婦出血、消化道出血、圍手術期出血和動脈瘤破裂。
表1
1.病理學
認識人體對嚴重出血的反應花費了一個多世紀。早期的理論認為神經系統功能障礙或缺血組織釋放的毒素導致失血性休克，已經被推翻。目前公認的觀點是失血導致氧供不足並且激活了旨在保護重要器官灌注的一些自我平衡機制。直到現在，這些事件在細胞、組織和整體水平上的複雜性，及創傷導致的出血性低灌注和組織損傷，才開始變得清晰。圖1）。
圖1.失血性休克的病理學
在細胞水平，當氧供不能滿足有氧代謝的氧需時，導致失血性休克。氧供不足時細胞轉為無氧代謝，不斷增加的氧債的結果是乳酸、無機磷酸鹽和氧自由基的積聚。損傷相關分子模式的釋放（簡稱DAMPs或警報素），包括線粒體DNA和甲酰肽，引起全身炎症反應。隨著ATP的供給減少，細胞膜破裂、細胞凋亡和程序性壞死，細胞穩態最終崩潰，最終死亡。
在組織水平，低血容量和血管收縮導致腎、肝、小腸、骨骼肌的低灌注和損傷，從而導致多器官功能衰竭。在極度失血時，無脈使腦和心肌低灌注，在幾分鐘內可導致腦缺氧和致命性心律失常。出血也引起全身血管內皮細胞巨大變化。在出血部位，內皮細胞和血液共同促進血栓形成。累積的氧債和激增的兒茶酚胺最終使全身保護性糖萼屏障脫落，導致內皮損傷。
伴隨出血和休克，血液中出現適應的和不適應的變化。在出血部位，凝血級聯和血小板被激活形成止血栓。在遠離出血的部位，纖溶活性增加，可能是防止微血管血栓形成。然而，過多的纖溶酶和源於糖萼脫落的自我肝素化可導致病理性纖溶亢進和瀰漫性凝血障礙。相反，近半數創傷患者有高凝型的纖溶停止。由於貧血導致大大減少的血小板數和血小板邊緣集聚下降以及血小板活性降低也促成了凝血障礙並增加死亡率。
醫源性因素會進一步加劇伴活動性出血患者的凝血障礙。過度使用晶體液復甦會稀釋攜氧能力和凝血因子的濃度。輸注冷的液體會加劇因出血、能量儲備減少和環境暴露引起的熱量減少，導致凝血級聯酶功能下降。最後，過量輸注酸性晶體液會惡化低灌注引起的酸中毒，進一步影響凝血因子的功能，導致糟糕的惡性循環：凝血、低溫、酸中毒。（圖1）
對於嚴重創傷和出血的基因反應的新知識，已經從炎症和宿主反應方面轉移到損傷研究方面。從歷史上看，普遍的觀點是，患者對嚴重創傷和休克的初始反應是一個強大的天然的全身炎症反應綜合徵（SIRS），伴隨的是被稱為代償性抗炎反應綜合徵（CARS）的相對免疫抑制，最終恢復。如果有任何併發症，循環將重啟另一個SIRS、CARS循環。炎症和宿主對損傷的反應研究表明，損傷後不久，炎性因子和抗炎的天然免疫基因上調，同時適應性免疫基因下調。在沒有併發症的患者中，這些反應在恢復過程中很快恢復到基線水平，然而在有併發症的患者，反應過大，回到基線更緩慢。
2.診斷和處理
早期認識失血性休克和及時止血是重要的，因為從發病到死亡的中位時間是2小時。迅速控制出血原因，恢復患者的血管內容量和攜氧能力，既能限制休克狀態的深度和持續時間，又能償還累積的氧債，希望能在休克不可逆轉前償還氧債。
2.1院前急救
類似其它與時效性相關的情況，如心肌梗死、腦卒中，嚴重出血患者生存鏈在院前處置就開始了（圖2）。可供復甦和確實有效止血的措施有限，院前急救應優先最小化進一步失血，通過大口徑周圍血管通路提供有限的液體復甦，並迅速轉運患者到醫療機構以便提供確實的救治。
圖2：嚴重出血生存鏈示意圖：0…出血事件→1→2→3→4
已有大量研究對院前復甦進行評估，尤其是那些因創傷而致嚴重損傷的患者。延遲復甦（延遲靜脈輸液直到確實止血時），這一概念得到Walter B. Cannon的首先支持，對於城市創傷中心急救的軀幹穿透傷患者，延遲復甦能提高生存率，原因可能是此方法避免了稀釋性凝血功能障礙。復甦預後聯盟發現對於鈍性或穿透傷混合人群的患者，高滲鹽水或高滲葡聚糖與普通生理鹽水相比較，對於復甦結果沒有更好的益處。同樣地，白蛋白與晶體液相比也無更好的益處。在最近的一次與戰鬥有關的創傷患者的回顧性隊列研究分析中發現，院前急救輸注紅細胞或血漿或兩者有著明顯的生存益處，一些正在進行的臨床試驗對普通人群使用這種方法評價其益處。目前，大多數院前急救對嚴重出血的患者使用少量的晶體液作為保持意識和可捫及橈動脈搏動的需要。
2.2 嚴重出血患者的評估
失血性休克的症狀和體徵，尤其是隱匿性出血源，往往不易被察覺。大多數患者，強大的代償機制使低血壓不是休克的一個敏感指標，直到患者丟失超過30%血容量（表2）。更細微指向休克的臨床徵象包括焦慮、呼吸急促、脈搏微弱、肢體冰冷蒼白或皮膚斑駁。有助於臨床醫生更快識別休克患者的有前景的技術，包括代償儲備指數和能實時評估微血管床的便攜式暗視野顯微鏡。
在最初的評估中，應該鑑別出血的潛在來源。例如嘔血、便血、大量的陰道出血和腹主動脈瘤。在創傷患者中，出現休克前就有明顯的肢體出血，但這些部位在嚴重出血後可能不再出血。另外，近端大腿和腹膜後腔可容納大量血液，可能在最初的評估時不易顯現。創傷患者的腔內出血源包括胸部、腹部和骨盆。使用胸部和骨盆的影像片快速評估這些腔，並且用超聲重點評估創傷（FAST）可以指示潛在的出血部位。超聲檢查也可用於無創傷患者，如隱匿性腹主動脈瘤破裂、子宮出血或宮外孕破裂出血等，超聲心動圖可以用來評估心臟充盈和收縮能力。
對於細胞低灌注的實驗室測定包括血氣分析中的鹼基缺失和乳酸值。對嚴重出血患者的其它有用的實驗室指標包括血紅蛋白和國際標準化比值，可以用來預估大量輸血的需要。應測量血小板計數和纖維蛋白原水平並恢復其正常值。電解質包括鉀和鈣，應該在血製品復甦過程中及早並經常測量，因為它們可能劇烈波動。最後，應識別凝血障礙，依據測量血塊形成動力學的粘彈性測試，如血栓彈力圖或旋轉血栓彈力圖，來指導持續的血液製品復甦。總之，這些實驗室的檢測將指示休克的嚴重程度、動用血庫資源的需要和存在凝血障礙的類型。
2.3復甦
成功的復甦需要積極的措施來防止進一步的氧債積累，並通過止住所有來源的出血和恢復血管內容量，儘快償還已存在的氧債。在創傷患者中，損傷控制手術和損傷控制復甦這二個相伴的觀念實現了這些目標。同樣地，由於外傷以外的其它原因導致嚴重出血的患者，可通過快速定位、控制出血結合血製品復甦得到益處。
對臨床有益的紅細胞、血漿、血小板的比例還未最終確定。然而，兩項前瞻性研究和系統綜述表明，血漿、血小板、紅細胞接近1:1:1（即6單位的血漿、1單位單採血小板[近似6單位濃縮血小板]、6單位紅細胞）是安全的，可減少因創傷導致出血的短期死亡率。對於創傷以外原因出血的患者，最近的一項回顧性研究顯示，血小板與紅細胞的比例超過1:2時第一個48小時的死亡率降低，但血漿與紅細胞這個比例未能確定益處。
所有的這些血液製品含有抗凝的枸櫞酸，健康人肝臟能夠迅速代謝。然而，失血性休克患者輸注大量的血液製品時，枸櫞酸可以有毒性，伴隨危及生命的低血鈣和進展的凝血障礙。因此，大量輸血時經驗性的鈣劑輸注（如輸注4單位任意血液製品後給予1克氯化鈣靜脈注射）應結合頻繁的電解質水平檢測。
2.4實現徹底的止血
所有嚴重出血患者需要及時、確實的止血以確保生存（圖2）。拖延止血時間與骨盆骨折、腹主動脈瘤破裂或消化道出血患者輸血需求增加、死亡率增加或兩者增加均相關聯。創傷所致急性軀幹出血患者應在急診室停留10分鐘以內進行初步診斷和復甦，以降低死亡風險。肢體出血患者經證實需要應用止血帶者，應迅速轉移至手術室進行血管探查。對於軀幹多處出血的患者，重要的是要識別開始時最嚴重出血的傷口，這是因為若手術探查始於次要出血的傷口會增加死亡率。輔助診斷如胸腔閉式引流術和超聲重點評估創傷對病情不適合CT檢查的患者，有助於確保合理的手術順序。單純腹部或盆腔出血的患者可以受益於暫時的主動脈血管內堵塞措施，減緩出血。這種方法，被稱為復甦性血管內球囊主動脈阻斷法（REBOA），降低遠端嚴重出血的灌注壓力，增加後負荷，並重分配剩餘血量優先到心臟和大腦。REBOA法降低腹主動脈瘤破裂患者術中死亡率，兩項前瞻性研究正在評估REBOA法的有效性和成本效益比。REBOA法也被用於嚴重的胃腸道出血和圍產期出血。對於急性消化道出血患者，內鏡檢查應在術後24小時內進行，使用這項推薦措施至少可以部分解釋近年來胃腸道出血死亡率下降的原因。
2.5復甦終點
3.發展方向
系統和綜合的出血和損傷的研究給出了上述的許多進展，然而知識和能力方面的差距依然存在。努力減少因出血而潛在的可預防的死亡患者數量，必須結合全力、多學科聚焦於早期出血控制和減少徹底止血所需的時間等措施。早期出血控制的新方法正在發展中，包括部分REBOA法，它擴展了安全阻斷時間同時降低遠端缺血的危險。O型全血和凍乾血漿也被研究用於創傷出血患者的早期復甦。
4.結論
在美國和全球範圍內，失血性休克是導致死亡和殘疾的主要原因。通過更好地瞭解出血的病理學和強調開始於院前急救的快速徹底止血，使大出血的患者的生存和失血性休克患者的復甦成為可能。然而，在初級預防、早期識別、選擇復甦方法和快速止血等方面仍有許多工作要做，以增加恢復的可能性，並降低失血性休克的壓力。
編譯：翁險峰 曼琦
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