「中國房顫日」預防房顫腦卒中，規範抗凝是關鍵

Ⅰ類推薦：

（2）CHA₂DS₂-VASc評分≥2（男性）或≥3（女性），在充分風險評估並與患者溝通後可選擇：①非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOACs）（ⅠA）；②華法林（INR 2.0~3.0，ⅠA）。

（4）機械瓣術後/風溼性二尖瓣狹窄，建議應用華法林抗凝，INR目標值根據瓣膜類型及部位來決定（ⅠB）。

（5）使用直接凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑前應評估腎功能，此後每年至少1次重新評估（ⅠB）。

Ⅱa類推薦：

Ⅱb類推薦：

Ⅲ類推薦：

（1）服用華法林後，INR控制較好，且無明顯副作用，應推薦繼續使用華法林而無必要更換為NOACs（ⅢC）。

（2）對嚴重腎功能損害（CrCl<15 ml/min）者，不應使用NOACs（ⅢC）。

二、房顫患者腦卒中風險評估與抗凝策略

1.非瓣膜病房顫患者

表1：CHA₂DS₂-VASC評分系統

2.瓣膜病房顫患者

瓣膜病房顫定義為風溼性二尖瓣狹窄、機械瓣或生物瓣置換術後、或二尖瓣修復術後合併的房顫。瓣膜病房顫是栓塞的主要危險因素，具有明確抗凝適應證，無需再進行栓塞危險因素評分。

3.有出血風險患者

表2：出血危險因素

三、抗凝藥物選擇

抗凝藥的選擇需根據相應的適應證、產品特徵與患者相關的臨床因素，同時也要考慮患者的意願。

表3：SAMe-TT₂R₂積分

1.初始劑量

建議中國人的初始劑量為1~3 mg（國內華法林主要的劑型為2.5 mg和3 mg），可在2~4周達到目標範圍。某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量可適當降低。如果需要快速抗凝，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5天以上，在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，當INR達到目標範圍後，停用普通肝素或低分子肝素。

中國人的平均華法林劑量低於西方人，在房顫抗栓研究中華法林的維持劑量均值3 mg。故為減少過度抗凝，通常不建議給予負荷劑量。同時，隨華法林劑量不同，大約口服2~7天后開始出現抗凝作用。

2.劑量調整

一次INR輕度升高或降低可不急於改變劑量，但應尋找原因，並在短期內複查。如果兩次INR位於目標範圍之外應調整劑量，可升高或降低原劑量的5%~15％，調整劑量後注意加強監測。華法林劑量調整幅度較小時，可以採用計算每週劑量，比調整每日劑量更為精確。

下列情況暫不宜應用華法林：①圍術期（含眼科與口腔科手術）或外傷；②明顯肝、腎功能損害；③中重度高血壓（血壓≥160/100 mmHg）；④凝血功能障礙伴有出血傾向；⑤活動性消化性潰瘍；⑥兩週之內大面積缺血性腦卒中；⑦妊娠；⑧其他出血性疾病。

1.適用人群

NOACs適用於非瓣膜病房顫患者，而房顫合併瓣膜病患者使用NOACs的適應證與禁忌證如表4。

表4：NOACs的適應證和禁忌證

2.起始用藥和劑量選擇

（2）根據患者的具體情況確定是否使用NOACs及其種類；要按照我國食品藥品監督管理局批准的適應證使用；應給患者建立服藥卡片，以利於抗凝管理。

（3）用藥前應進行必要的檢查，特別是血常規、凝血指標和肝腎功能。

（4）應使用NOACs在房顫抗凝臨床試驗中所證實的有效劑量，即達比加群酯每次150 mg、每日2次或每次110 mg、每日2次，利伐沙班每次20 mg、每日1次，阿派沙班每次5 mg、每日2次，艾多沙班每次60 mg、每日1次。

不主張用抗血小板製劑作為房顫腦卒中預防。

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