肌萎縮側索硬化症（ALS），也常被稱為“漸凍症”，是一種導致肌無力、殘疾和最終死亡的持續進展性神經變性疾病。與其他罕見病相比，ALS經常帶著一種傳奇色彩見諸媒體，全球最著名的理論物理學家之一斯蒂芬·霍金教授就是一位ALS患者。
ALS的肌電圖表現為廣泛神經源性損害，但並非所有表現為廣泛神經源性損害者就一定是ALS，對此理解不清容易造成誤診，為患者帶來不必要的困擾。
案例簡介
患者通過網絡得知這是一種致死性的神經系統變性疾病，目前尚無治癒藥物，平均生存期只有3~5年，因此整天茶飯不思，無心工作。他思前想後，仍心有不甘，於是轉診我院。
經我院進一步檢查，擬診脊髓延髓肌萎縮症（SBMA，也稱肯尼迪病），查體也確實存在乳房發育（SBMA症狀之一）。進一步查雄激素受體基因CAG重複序列46個，證實了SBMA的診斷。
點評 累及運動神經元的疾病有很多種，包括感染、副腫瘤、變性病、遺傳病等。根據患者慢性進展性病程，考慮變性病和遺傳病兩類疾病的可能性大。SBMA是一種遺傳性運動神經元疾病，屬於罕見病，但其病情進展緩慢，患者生存期僅比正常人稍短。由於對該病認識不足，臨床上經常會出現誤診，其中最容易被誤診為運動神經元病，如ALS或進行性肌萎縮症。這幾個疾病都可以表現為肢體近端為主的肌無力和萎縮，球麻痺，針極肌電圖均可表現為廣泛神經源性損害，因此當SBMA的內分泌改變不明顯時臨床上極易混淆。
ALS的診斷標準
ALS的診斷標準強調隨診及鑑別診斷的重要性。對於處於疾病早期或症狀不典型的病例，隨診發現病變向其他節段進展有助於臨床確診；Awaji-Shima診斷標準把肌電圖的下運動神經元損害證據等同於臨床下運動神經元損害的證據，這有助於ALS的早期診斷。
近年來，隨著越來越多ALS相關致病基因的發現，2015年，世界神經病學聯盟再次修訂診斷標準，明確提出，如果基因檢測發現ALS相關基因的致病突變，即使患者僅存在1個區域上運動神經元或下運動神經元損害，也可診斷為ALS。ALS的診斷標準正從臨床與電生理維度向分子生物學維度拓展。
ALS診斷的電生理誤區
神經電生理對ALS的診斷具有舉足輕重的作用，但也因此容易出現診斷過程中過度依賴電生理的現象，常見誤區有以下兩個。
誤區一：ALS患者一定要有廣泛神經源性損害
ALS患者典型的肌電圖表現是廣泛神經源性損害，通常是指腦幹以及脊髓頸段、胸段和腰段有3個以上體區存在下運動神經源性損害證據。然而，在疾病早期，患者可以僅表現為2個體區，甚至只有1個體區神經源性損害，隨著病情的進展，更多的體區受累，就會呈現廣泛神經源性損害。因此，對於早期、不典型患者，需定期複查肌電圖隨診。
誤區二：肌電圖表現為廣泛神經源性損害者就一定是ALS
如果對肌電圖認識不夠，就會把肌電圖廣泛神經源性損害和ALS劃等號。實際上，肌電圖廣泛神經源性損害在臨床上還可以見於多種周圍神經或下運動神經元疾病。
可見，肌電圖表現為廣泛神經源性損害者並非一定是ALS，診斷時應始終將肌電圖與臨床相結合進行綜合分析，以免誤診。
ALS診斷的正確打開方式
在門診，對於進行性肢體無力、萎縮，伴或不伴球麻痺而無感覺障礙的患者，應考慮ALS的可能。對於疑診ALS 的患者，應進行詳細的病史詢問和神經系統體格檢查，進行詳細規範的神經電生理檢查，並選擇必要的輔助檢查進行充分鑑別診斷，給予患者準確的診斷。
詳細的病史詢問和神經系統體格檢查
要診斷ALS，首先應對患者進行詳細的病史詢問和查體，確定發病時間、症狀和體徵；查體時注意在腦幹以及脊髓頸段、胸段和腰段4個體區尋找上運動神經元和下運動神經元損害體徵。此外，還要注意對非運動系統的檢查，注意有無震顫、不自主運動、帕金森症候群、感覺障礙以及膀胱直腸功能障礙，對可疑認知功能減退的患者還應進行認知功能評估。
以下症狀和體徵不支持ALS的診斷：客觀的感覺障礙、括約肌功能障礙、自主神經功能障礙、眼球運動障礙、前視路異常以及帕金森樣運動障礙。
詳細規範的神經電生理檢查
肌萎縮側索硬化症（ALS）患者的針極肌電圖表現為急性失神經和慢性神經源性損害共存，所檢肌肉除了可見大量自發電位外，還可見寬時限、高波幅的運動單位動作電位（MUAP），大力收縮募集減少。肌電圖可證實臨床受累體區下運動神經元損害，發現臨床未受累體區下運動神經元損害的證據，運動誘發電位（MEP）還有助於發現亞臨床的上運動神經元損害。因此，Awaji-Shima標準把肌電圖的下運動神經元損害證據等同於臨床下運動神經元損害的證據，有助於ALS的早期診斷。
對於疑診ALS的患者，即便患者某些體區沒有明顯的無力、萎縮，仍應注意選取延髓（胸鎖乳突肌或舌肌）以及脊髓頸段（上肢肌）、胸段（下胸段棘旁肌或腹直肌）、腰段（下肢肌）4個體區的肌肉進行檢查，而非只選取四肢肌肉進行檢查。
以下電生理特點不支持 ALS診斷：
- ·運動傳導測定存在傳導阻滯（CB）；
- ·運動神經傳導速度≤正常值下限70%，末梢運動潛伏期（DML）≥正常值上限130%；
- ·F波和H波潛伏期≥正常值上限130%；
- ·感覺傳導測定異常；
- ·體感誘發電位（SSEP）潛伏期延長≥20%；
- ·無力的肌肉肌電圖大力收縮募集完全；
- ·肌電圖表現為慢性神經源性損害而無明顯自發電位。
當出現以上不典型電生理表現時，應考慮其他疾病，如多灶性運動神經病、慢性炎性脫髓鞘性神經病、慢性軸索性神經病、遺傳性痙攣性截癱、脊髓性延髓肌萎縮症等。
選擇必要的輔助檢查進行充分的鑑別診斷
ALS的診斷標準強調，診斷時需要排除其他可引起上、下運動神經元損害的疾病，因此，ALS需要通過必要的輔助檢查進行鑑別診斷。
常選擇的輔助檢查包括神經電生理、顱腦和脊髓磁共振成像（MRI）、血生化、甲狀腺功能檢測、非梅毒螺旋體抗原試驗（RPR）、人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體檢測、副腫瘤抗體檢測、自身免疫抗體檢測以及腦脊液常規、生化和細胞學檢查，必要時還需要行神經肌肉活檢和基因檢測。
根據患者的臨床表現，當患者同時存在上、下運動神經元損害時，診斷需要和以下疾病鑑別：頸椎病、副腫瘤綜合徵、遺傳性痙攣性截癱和乳糜病等；當患者以上運動神經元損害為主時，需要和以下疾病鑑別：亞急性聯合變性、腎上腺腦白質營養不良和多發性硬化等；當患者以下運動神經元損害為主時，需要和以下疾病鑑別：平山病、脊髓性肌萎縮、脊髓延髓肌萎縮症（SBMA）、脊髓灰質炎後綜合徵、多灶性運動神經病、成人葡萄糖多聚體病、氨基己糖脂酶A缺乏症、包涵體肌炎、面肩肱型及營養不良等。
對於老年患者，最需要與脊髓型頸椎病相鑑別；對於中年患者，最需要注意與多灶性運動神經病（MMN）和SBMA的鑑別，對於中年男性患者尤其要注意和SBMA鑑別。
小結
ALS的診斷主要依靠臨床診斷，並結合電生理、影像學等必要輔助檢查，肌電圖表現為廣泛神經源性損害雖是ALS的診斷標準之一，但卻可見於多種疾病，因此必須做好鑑別診斷。
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