研究显示，90%左右的急性心肌梗死患者冠脉造影显示存在阻塞性冠状动脉疾病，但仍有10%的患者造影时未见明显阻塞，称之为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。
一、诊断
MINOCA的诊断需满足以下3个条件：
◆符合急性心肌梗死标准
（1）心肌标志物（肌钙蛋白）水平升高
（2）合并临床心梗的证据（满足以下至少一条）
• 心肌缺血症状
• 心电图表现：ST-T明显变化或新发左束支传导阻滞
• 病理性Q波形成
• 影像学上存在心肌缺血及梗死表现
• 冠脉内血栓
◆冠脉造影显示为非阻塞性冠状动脉疾病
冠脉造影基本正常（狭窄＜30%）或轻度狭窄（30%＜狭窄度＜50%）。
◆无明显的急性心梗原因
1. 冠脉痉挛
冠脉痉挛约占MINOCA的30%，是心外膜源MINOCA的主要病因。其发病特点是反复发作的静息性心绞痛，多在夜间或凌晨发作，伴一过性ST段抬高。
常需进一步冠脉内激发试验进行辅助诊断，包括冠脉内麦角新碱或乙酰胆碱激发试验。需要注意的是，激发试验存在一定风险，可能进一步加重缺血、心梗，甚至死亡，也可能并发多种心律失常。
预后方面，复杂冠脉痉挛（多支血管痉挛、弥漫性和局部痉挛并存等）是预后不佳的主要因素。
2. 斑块破裂或侵蚀
动脉粥样斑块破裂是导致MINOCA的常见病因。如果斑块因血管正性重构而离心性发展，冠脉造影可能观察不到管腔狭窄，但此类斑块往往出现易损斑块的特征：巨大的脂质核和薄纤维帽，易破裂或侵蚀。
腔内影像IVUS和OCT可诊断斑块破裂或侵蚀（如图1）。
图1. OCT（A）、冠脉内镜（B）、IVUS（C）下斑块破裂、斑块侵蚀及血栓情况。
3. 冠脉栓塞
冠脉栓塞包括冠脉自发血栓形成及外来栓子栓塞两种情况。前者除继发于斑块破裂等情况外，还可由于遗传性或获得性的血栓性疾病；后者可由易栓性疾病导致，也可发生于其他高凝状态，如房颤、心脏瓣膜病等，甚至非血栓栓子，如瓣膜赘生物、心脏肿瘤、空气栓子等。
4. 冠脉微血管病变
冠脉血流储备是诊断冠脉微血管病变的金标准，其他诊断方法包括心脏超声造影、心脏核磁共振、正电子发射断层扫描、心电图上ST段回落等。
5. 心肌炎
心肌炎可出现急性冠脉综合征样表现，且无阻塞性冠脉疾病。约30%MINOCA症状由心肌炎引起。
心肌活检仍然是诊断心肌炎的金标准，可明确病因，且有助于判断预后情况。心脏核磁共振是良好的无创检查方法，可检出约80%病理明确的心肌炎。
6. Takotsubo综合征
Takotsubo综合征多发于女性，多数有应激因素。临床表现类似于急性心肌梗死，其特点包括突发心绞痛样胸痛、心电图ST段明显抬高、多导联T波倒置和QRS波异常，肌钙蛋白可升高。
超声心动图和左室造影显示心尖呈球囊样改变，冠脉造影未发现具有血流动力学意义的冠脉狭窄。
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田新芳
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