研究顯示，90%左右的急性心肌梗死患者冠脈造影顯示存在阻塞性冠狀動脈疾病，但仍有10%的患者造影時未見明顯阻塞，稱之為冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。
一、診斷
MINOCA的診斷需滿足以下3個條件：
◆符合急性心肌梗死標準
（1）心肌標誌物（肌鈣蛋白）水平升高
（2）合併臨床心梗的證據（滿足以下至少一條）
• 心肌缺血癥狀
• 心電圖表現：ST-T明顯變化或新發左束支傳導阻滯
• 病理性Q波形成
• 影像學上存在心肌缺血及梗死表現
• 冠脈內血栓
◆冠脈造影顯示為非阻塞性冠狀動脈疾病
冠脈造影基本正常（狹窄＜30%）或輕度狹窄（30%＜狹窄度＜50%）。
◆無明顯的急性心梗原因
1. 冠脈痙攣
冠脈痙攣約佔MINOCA的30%，是心外膜源MINOCA的主要病因。其發病特點是反覆發作的靜息性心絞痛，多在夜間或凌晨發作，伴一過性ST段抬高。
常需進一步冠脈內激發試驗進行輔助診斷，包括冠脈內麥角新鹼或乙酰膽鹼激發試驗。需要注意的是，激發試驗存在一定風險，可能進一步加重缺血、心梗，甚至死亡，也可能併發多種心律失常。
預後方面，複雜冠脈痙攣（多支血管痙攣、瀰漫性和局部痙攣並存等）是預後不佳的主要因素。
2. 斑塊破裂或侵蝕
動脈粥樣斑塊破裂是導致MINOCA的常見病因。如果斑塊因血管正性重構而離心性發展，冠脈造影可能觀察不到管腔狹窄，但此類斑塊往往出現易損斑塊的特徵：巨大的脂質核和薄纖維帽，易破裂或侵蝕。
腔內影像IVUS和OCT可診斷斑塊破裂或侵蝕（如圖1）。
圖1. OCT（A）、冠脈內鏡（B）、IVUS（C）下斑塊破裂、斑塊侵蝕及血栓情況。
3. 冠脈栓塞
冠脈栓塞包括冠脈自發血栓形成及外來栓子栓塞兩種情況。前者除繼發於斑塊破裂等情況外，還可由於遺傳性或獲得性的血栓性疾病；後者可由易栓性疾病導致，也可發生於其他高凝狀態，如房顫、心臟瓣膜病等，甚至非血栓栓子，如瓣膜贅生物、心臟腫瘤、空氣栓子等。
4. 冠脈微血管病變
冠脈血流儲備是診斷冠脈微血管病變的金標準，其他診斷方法包括心臟超聲造影、心臟核磁共振、正電子發射斷層掃描、心電圖上ST段回落等。
5. 心肌炎
心肌炎可出現急性冠脈綜合徵樣表現，且無阻塞性冠脈疾病。約30%MINOCA症狀由心肌炎引起。
心肌活檢仍然是診斷心肌炎的金標準，可明確病因，且有助於判斷預後情況。心臟核磁共振是良好的無創檢查方法，可檢出約80%病理明確的心肌炎。
6. Takotsubo綜合徵
Takotsubo綜合徵多發於女性，多數有應激因素。臨床表現類似於急性心肌梗死，其特點包括突發心絞痛樣胸痛、心電圖ST段明顯抬高、多導聯T波倒置和QRS波異常，肌鈣蛋白可升高。
超聲心動圖和左室造影顯示心尖呈球囊樣改變，冠脈造影未發現具有血流動力學意義的冠脈狹窄。
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田新芳
┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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