秦皇島市人民政府辦公廳
關於印發《秦皇島市城鎮職工基本
醫療保險市本級參保人員意外傷害住院
醫療保險實施辦法》的通知
各縣、區人民政府，開發區、北戴河新區管委，市政府有關部門：
《秦皇島市城鎮職工基本醫療保險市本級參保人員意外傷害住院醫療保險實施辦法》已經市政府第17次常務會議研究同意，現印發給你們，請認真抓好落實。
秦皇島市人民政府辦公廳
2018年5月7日
秦皇島市城鎮職工基本醫療保險市本級
參保人員意外傷害住院醫療保險實施辦法
第一條 為了進一步完善城鎮職工基本醫療保險體系，解決參保職工意外傷害醫療保險問題，根據《中華人民共和國社會保險法》（中華人民共和國主席令第三十五號）、《秦皇島市人民政府辦公廳關於印發的通知》（秦政辦〔2014〕71號），結合我市實際，特制定本實施辦法。
第二條 本辦法所稱意外傷害住院醫療保險（以下簡稱意外險）是指城鎮職工基本醫療保險參保人員遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病造成的身體傷害，其發生的住院醫療費用由商業保險公司負責賠付的補充醫療保險。
第三條 被保險人為參加秦皇島市城鎮職工基本醫療保險市本級全體參保人員（包括參保職工和靈活就業參保人員）。
第四條 本保險由醫療保險經辦機構作為投保人，集體向作為保險人的商業保險公司投保，受益人為被保險人。
第五條 基本醫療保險參保人員意外險保險費每人每年30元整，由基本醫療保險統籌基金列支18元，個人賬戶中代扣代繳12元（單建統籌靈活就業人員可以現金形式繳費），每年年初一次性繳費，新參保人員參保當月一次性繳納全年費用，保險期限為一個自然年，與基本醫療保險自然年度計算方法一致。
第六條 當年已繳納意外險保險費的參保人員在基本醫療保險統籌區域內調轉不再重複繳納，轉出後所繳納的保費不予退還。
第七條 被保險人發生意外傷害應到本市醫療保險定點醫療機構就醫；異地安置的退休人員和常駐外地的在職職工發生意外傷害，應在定點醫療機構就醫；被保險人臨時外出發生意外傷害，可選擇所在地或參保地的定點醫療機構就醫。
第十條 意外險年度最高限額、起付標準、賠付比例、支付標準和支付範圍與城鎮職工基本醫療保險保持一致。
第十一條 統籌區域內調轉的城鎮職工意外險參保人員，其參保關係不轉移，當年意外險待遇由原承保單位賠付。調出統籌區域的參保人員，意外險待遇與基本醫療保險待遇一併終結。
第十二條 意外險保險費用超過當年基本醫療保險最高賠付限額後，剩餘醫療費用按照大額補充醫療保險相關政策進行賠付。
第十三條 因意外傷害住院期間產生的基本醫療費用由商業保險公司一併支付。
第十四條 因下列情形之一發生的意外傷害醫療費用，不屬於賠付範圍：
（一）應當由第三人負擔的醫療費用；
（二）被保險人因工傷、生育發生的各種醫療費用；
（三）被保險人在境外就醫的費用；
（六）被保險人用於矯形、整容、美容、心理諮詢、器官移植或修復、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、配鏡等）的費用；
（七）被保險人應支付的交通費、食宿費、生活補助費、誤工補貼費、專人護理費；
（八）被保險人未遵醫囑，私自服用、塗用、注射藥物發生意外傷害的；
（九）被保險人因毆鬥、自殺、故意自傷、醉酒及服用、吸食、注射毒品、管制藥品的影響而發生意外傷害的；
（十）被保險人從事潛水、跳傘、攀巖、探險、武術、摔跤、特技、賽馬、賽車等高危險性運動和活動發生意外傷害的；
（十一）被保險人因駕駛、乘坐機動交通工具而發生意外傷害的；
（十二）被保險人違法、故意犯罪或拒捕發生意外傷害的；
（十三）因意外傷害直接造成死亡的；因意外傷害、自然災害事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的。
第十五條 被保險人或定點醫療機構弄虛作假，將不屬於意外險支付的醫療費用納入支付範圍，一經查實，商業保險公司不予支付，並由社會保險行政部門依《中華人民共和國社會保險法》及有關規定給予處罰；屬於定點醫療機構或商業保險機構的，依據服務協議做出處理。構成犯罪的，依法移送司法機關處理。
第十六條 城鎮職工基本醫療保險市本級參保人員意外險繳費標準、保險待遇等，由人力資源社會保障部門會同財政部門根據我市實際情況適時調整。
第十七條 本辦法自2018年7月1日起施行，有效期5年。
新辦法有哪些變化？
據市人社局工作人員介紹，即將實施的新辦法在覆蓋範圍、繳費標準、保險待遇等方面未做調整，主要明確其保障範圍為住院醫療、意外傷害住院期間產生的基本醫療費用由商業保險公司一併支付，去除了“被保險人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）期間”不予賠付的條款以及對於個人、定點醫療機構及商業保險機構騙取醫保基金的處理。
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