神经外科围手术期出血的解剖生理学基础
危险因素与发生机制
神经外科手术出血的解剖生理学基础
颅脑组织的解剖生理学特性决定了神经外科围手术期具有容易出血的特点。由于脑组织血运丰富，而且组织结构层次复杂，任何一层组织止血不完善都可能成为术中及术后出血的来源。此外，颅内血管细、脆，大多数情况下不能用丝线结扎止血；有些手术部位深在、视野狭窄及操作不便，使其止血更加困难。
神经外科手术出血的发生机制与原因、危险因素
神经外科手术出血圭要包括术前、术中和术后颅内出血3个部分。术前颅内出血的常见原因包括外伤性出血、脑血管性出血和其他颅内病变。颅内出血按部位分为硬膜外、硬膜下和脑内出血（包括脑实质内出血、脑室内出血及蛛网膜下腔出血）3种。其中外伤性出血在这3个部位均可发生，多由外力作用使脑血管的连续性遭到破坏而引起；脑血管疾病引起的出血多表现为脑内除血，主要原因包括高血压、动脉瘤和脑血管畸形；其他颅内病变伴颅内出血的情况，多为脑肿瘤伴发出血等。
除了由各种解剖生理因素及手术操作引起的术中出血以外，还有其他因素也可以导致出血，比如术前服用抗凝药、患者本身存在凝血机制异常或弥散性血管内凝血( DIC)等。术前服用华法林等抗凝药物可以抑制内源性凝血途径，从而造成术中止血困难；术中脑组织受损后，可以迅速释放大量的组织因子等，启动一系列凝血反应，广泛凝血导致血小板和凝血因子被大量消耗，加上纤溶机制被激活，使术中止血更加困难。
神经外科围手术期出血的临床特点
术前颅内出血
临床上除了可以出现相应的神经系统局灶性症状、体征外，共同的表现是颅内压增高，重者形成脑疝甚至危及生命。头颅CT检查可以明确诊断并了解出血部位、出血量以及对周围组织的影响。一般出血量超过30 -40ml，中线结构发生移位，后颅窝血肿，以及由于动脉瘤或脑血管畸形引起的出血风险较大，常需要手术处理。
术中手术区域局部出血
术中手术区域脑组织出血不可避免。神经外科手术有以下几个特点：时间比较长；手术视野狭小操作不便；伤口创面广泛；某些肿瘤血供丰富、血管发育类似血窦造成术中止血困难；肿瘤累及或包绕主要供血动脉及分支；凝血功能不良导致颅内出血；脑动静脉畸形有多条分流短路，静脉因分流动脉血液而成为粗大的“红色静脉”；手术过程中远隔部位出血及灌注压突破造成急性脑膨出和止血困难；术中由于不同原因，如血压升高，或出现恶心、呕吐、咳嗽、躁动等使颅内压增高的情况都会加重或引起再出血。
术后颅内出血
术后颅内出血是神经外科手术的常见并发症之一，对患者的预后有很大的影响，甚至会危及生命。术后颅内血流动力学改变、高血压、脑肿瘤分离切除困难、血管损伤、残留瘤腔出血等是导致术后颅内出血的主要原因。术后颅内出血虽然通常发生在手术操作部位，但也可发生在远隔部位，如幕上开颅手术并发小脑出血，常在术后即刻或数小时内发生，可威胁生命。此外，后颅窝手术也可并发幕上颅内出血。硬膜下血肿有高纤溶特性，是术后局部出血的一个重要原因。术后颅内出血最常见的临床表现是出现意识障碍或进行性恶化。
神经外科围手术期出血的防治
神经外科围手术期出血的防治原则
l. 一般原则：神经外科围手术期，尤其是术中出血不可避免，止血不彻底会影响手术的治疔效果，重者造成患者死亡，因此应该对围手术期出血进行有效防治。防治原则包括以下几个方面：术前系统评估、预防为主，术中彻底有效止血，术后严密观察、及时处理。
2．加速康复外科理念下的防治原则：加速康复外科(ERAS)理念由丹麦Henrik Kehlet教授于1997年首次提出。它是通过将高水平的循证医学证据优化组合，在医疗、护理、麻醉及营养等学科的协作下，减少机体对创伤的应激反应，预防并发症，从而缩短住院时间、降低手术风险，同时降低医疗费用。近年来，随着神经外科手术技术的不断进步，各种设备、材料（包括止血材料）的不断革新，ERAS在神经外科领域亦逐步开展应用。尽管护理、麻醉等措施的优化改进在神经外科ERAS T作中起到了重要作用，但是毋庸置疑，手术是ERAS真正的核心，ERAS包括微创理念、微创手术、减少出血和缩短手术时间等相关因素，其中减少术中出血是实现ERAS的重要因素之一。减少术中出血可避免失血带来的各种危害、减少输血量及输血带来的并发症；微创手术还包括彻底止血，预防术区出血，避免术后出血才能真正实现术后加速康复。同时，多种ERAS相关的术前、术中及术后管理措施，例如术前教育、镇痛方案制定、术中监测、血液制品应用、预防癫痫，术后镇痛、防治呕吐及肠道管理等，又可有效减少术后出血的可能，降低患者发生围手术期并发症的风险。
术前评估
2．凝血功能检查：(l)目前，常规术前凝血功能监测与神经外科术中止血的关系：术前常规凝血功能检查对于评估患者的围手术期出血风险是非常重要的，包括血小板计数、PT、APTT和纤维蛋白原( Fbg)等。当这些初步的实验室检查结果出现异常时，可以用凝血酶时间( TT)、出血时间( BT)、瑞斯托霉素辅因子活性(RCF)和血涂片等进一步检查来鉴别各种凝血功能异常。亦有一些研究认为，术前应详细询问患者的既往手术及创伤史、家族史和抗血小板或抗凝药物使用情况，术前对无出血相关病史的患者进行常规凝血筛查对于预测围手术期出血没有显著价值。有学者认为，此结论并未考虑具有轻中度出血性疾病的患者，尽管这类患者此前并无出血史，煞而，一旦手术就可能引起大量出血。此外，术前常规凝血功能检查对于确定术中或术后出血原因都是很有必要的。(2)血小板功能检查：除了常用的血小板计数等凝血常规检查，必要时还可进行血小板功能检查。常用的血小板功能检查方法有：光学比浊法( LTA)、电极阻抗聚集度测定法( MEA)、VerifyNow法、血栓弹力图仪(TEG)检测法等。其中，TEG是根据血凝块强度的变化来整体评估患者的凝血级联反应，可于围手术期动态并快速地评估出血风险、诊断凝血功能障碍、判断出血原因等。(3)凝血功能障碍患者的血液检查：对于有凝血功能障碍的患者，为了区分原因是凝血因子缺陷还是存在凝血因子抑制物，可以进行PT和APTT纠正实验，即将患者的血浆和正常血浆按I:I的比例混合后重复进行PT和APTT实验，若PT和APTT延长得到纠正则提示可能存在凝血因子缺陷，若PT和APTT仍然显著延长则提示可能存在凝血因子抑制物。对于凝血因子缺陷的患者，通常通过检测其凝血活性来评价。为进一步确定凝血因子活性的缺乏是由量的减少还是由质的异常引起的，可进行免疫学检查。如怀疑存在凝血因子抑制物，则需进一步确定抑制物的性质及其滴度．
术中防治
1．常见神经外科手术出血类型及其处理方式和注意事项：神经外科术中出血控制和术后再出血的预防，首先应区分出血的类型。不同的出血类型需要不同的处理方式。(l)动脉性出血：动脉性出血需要根据出血动脉供应区域、有无代偿来区别对待。大动脉出血往往是神经外科手术中最为紧急的情况之一，例如在动脉瘤手术中动脉瘤的破裂，以及一些颅底手术中大动脉的损伤。大动脉出血的处理，首先应准确判断出血的位置，并防止过多血液流向深部蛛网膜下腔，从而造成术中脑膨出等更为棘手的局面。此时，应该用适当型号的负压吸引器尽量靠近出血点将出血吸出，以尽快确定出血的位置。
动脉瘤破裂出血的控制应遵循动脉瘤处理的常规流程，最终将动脉瘤夹闭或者孤立才能获得对出血的控制。如术中损伤大动脉造成的出血，应采用临时阻断夹或者压迫，以棉片将出血临时止住，再逐渐游离周边组织，以获得对出血动脉近端的控制。大动脉破口大多数需要缝合，以确保主干通畅，避免发生术后脑梗死。当破口无法直接缝合时，可采用各种类型的血管吻合（如颅内外动脉搭桥或者颅内颅内动脉搭桥）重建受损血管远端血流，然后再夹闭或者孤立破口。遭遇小动脉出血时，首先应该评估动脉的供应部位及其重要性。大多数小动脉出血可加以确切电凝获待止血。当涉及重要分支血管时，如豆纹动脉、脑干穿支动脉等，应尽力将这些动脉保留，避免造成术后严重的缺血性并发症和后遗症。此时，可采用特定止血材料（如再生氧化纤维素等）压迫出血点，当确定出血可以压迫止住后，再用纤维蛋白黏合剂（又称生物蛋白胶）固定止血。动脉的压迫止血有术后再出血的风险，必须进行围手术期血压控制和密切的CT复查。
(2)静脉性出血：静脉性出血包括静脉或者静脉窦破裂出血，以及由回流静脉堵塞或损伤引起的静脉瘀滞性脑出血。大静脉损伤大多可以压迫止血进行控制。在静脉出血点采用再生氧化纤维素、流体明胶或明胶海绵进行压迫，继以纤维蛋白黏合剂（又称生物蛋白胶）固定止血，通常可以有效地控制出血，同时保持静脉血流通畅。一些重要的回流静脉（如中央沟静脉、Labbe静脉及Galen静脉等）出血尤其应采用压迫止血的方式。
这些重要静脉的牺牲多数会造成严重的功能区水肿甚至大范围静脉性脑出血。静脉窦出血同样可以采用压迫止血的方式，方法类似大静脉出血的控制。静脉窦壁破损面积较小的出血也可以通过直接将窦壁缺损缝合来止血。静脉瘀滞性脑出血是术中出现的较为棘手的出血类型，通常发生于重要回流静脉损伤后，或者术茼已有重要静脉的闭塞。静脉瘀滞性脑出血通常伴有严重的出血区脑组织水肿，直接电凝止血效果差，因而彻底止血往往需要将静脉回流瘀滞出血区域的脑组织清除。如Labbe静脉损伤后的颞叶肿胀和出血往往需要将该区域的颞叶组织切除后才能控制出血。而重要功能区的静脉瘀滞性出血即便出血得到控制，也往往造成严重的术后功能障碍。因此，控制静脉瘀滞性出血的关键在于术中严格避免对重要回流静脉的损伤。(3)创面渗血：手术创面脑组织出血是常见情况。常规手术创面组织白身具有良好的止血能力，只需对明显的小动脉出血进行电凝和对静脉性出血进行必要的压迫即可控制出血，而不建议对所有小出血点进行大面积的电凝止血。创面敷以再生氧化纤维素、流体明胶、纤维蛋白黏合剂（又称生物蛋白胶）等止血材料可减少术后渗血的机会。难以控制的创面出血需要注意局部和全身性原因。局部原因包括肿瘤组织的残留，如胶质瘤和侵袭性垂体瘤等，由于肿瘤组织的血管脆性大，残留的肿瘤组织创面出血难以控制，此时往往需要进一步清除肿瘤组织，直至出现相对正常的手术创面。一些肿瘤周边严重的脑组织水肿带也是易于出现术后血肿的区域，需要术中严格地止血，单纬的压迫止血往往效果不佳，甚至会造成出血面积进一步扩大。当一些常规的手术创面出血不止时，还需要注意全身的凝血状况，如患者白身存在凝血疾病、使用抗凝／抗血小板药物、术中低体温、以及大量出血后凝血因子丢失等均可造成凝血功能障碍。全身凝血功能障碍需要针对病因来纠正，如严格的术前检查、术中体温控制，以及大量输血后凝血因子的补充（如新鲜冰冻血浆、冷沉淀及凝血酶原复合物以及人重组Ⅶ因子等）。
2．止血器械的应用：神经外科最常用的止血器械是双极电凝，其他还有激光刀、超声刀、喷水刀及氩气刀等。双极电凝的工作原理是通过双极电凝镊的2个尖部释放高频正弦波，使其间的组织产生热效应，以达到凝固止血的作用。使用时应根据病变的性质、部位、血供及周围结构情况和电凝目标血管的结构特点，调节输出功率的大小，并对双极头的形状、大小作出合理的选择，以达到既能止血、电凝切除病灶，又对周围重要结构损伤最小的目的。具体操作时，电凝镊的两端应保持一定的距离，并可加滴生理盐水，以减少粘连和热损伤。有的电凝镊镀有特殊材料或附加自动温控装置，也有助于减少组织粘连和焦痂的产生。CO2激光应用于神经外科手术止血，比传统的双极电凝更精确且财邻近组织破坏更少。Nd：YAG激光对周围组织辐射小，穿透力比CO2，激光更强。超声刀虽然没有直接的止血作用，但采用超声刀和双极电凝配合切除肿瘤可减少术中出血。喷水刀和氩气刀在临床上尚未得到普遍使用。
3．止血材料的应用：随着手术的深入，局部组织的情况愈加复杂，手术技术已无法充分满足所有的止血需求。当手术技术止血操作不便或效果不佳时，可以应用止血材料辅助止血。目前已经应用于临床的止血材料可以分为纤维素类、明胶类、胶原类、纤维蛋白黏合剂、骨蜡等，以下是国内外神经外科手术中广泛应用的止血材料：(l)再生氧化纤维素：再生氧化纤维素是一种广泛应用的止血材料，其取材于植物纤维，通过严格的再生和氧化工艺制成。再生氧化纤维素的作用机制为促进血管收缩，并为血小板的黏附和聚集提供支架，可用于术中控制毛细血管、静脉及小动脉出血，或者弥漫性渗血，止血时也可以配合电凝一起使用。按照其编制工艺，分成纤丝状、纱布状及非编织状等。其中纤丝状的再生氧化纤维素，可分层可塑形，适合各种复杂创面。再生氧化纤维素一般在留置后的7 -14 d内就会被吸收【。(2)明胶海绵：明胶海绵是一种置于出血部位能吸收白身重量35 - 40倍血液的多孔海绵样物质，由动物明胶制成，吸水膨胀明显，因此，对创面有一定的刺激性。当血液进入其孔内时，它可以为血液凝固提供一个良好的环境，促进血液迅速在出血部位稳定凝固，或者作为凝血酶局部给药的载体，从而达到止血的效果。明胶海绵在留置后的4 -6周内可以完全吸收。(3)流体明胶：由动物源明胶颗粒与添加剂经一系列特殊工艺制成，使用时与生理盐水或凝血酶混合，配置成为流体基质，通过连接导管注射至出血部位，并用脑棉片或纱布轻柔按压，止血完成后通过轻柔冲洗去除多余的基质。因其独特的流体性状，可进入固体材料难以到达的深部腔隙，适应于复杂解剖结构和不规则创面，如颅底肿瘤床、深部脑挫裂伤和血肿腔、硬膜外颅骨缘间隙等，可与其充分接触，高效止血。它的膨胀率远低于固体止血材料，不易造成非预期的压迫或占位。(4)纤维蛋白黏合剂（生物蛋白胶）：纤维蛋白黏合剂是一种源于血浆凝血因子的外科止血材料，由纤维蛋白原、凝血酶、Ⅻ因子、CaCl，等成分组成。纤维蛋白原和凝血酶结合，模拟生理止血的最后阶段，形成稳定的纤维蛋白多聚体支架，能够网罗住红细胞及其他有形成分，形成可霏的止血凝块。纤维蛋白黏合剂止血不依赖患者的凝血功能，因此可用于存在凝血功能障碍的患者的手术中。同时，由于纤维蛋白可保护凝血酶不被肝素降解，因此满足肝素化患者的围手术期止血需要。纤维蛋白黏合剂可用于脑组织表面毛细血管渗血、静脉窦出血和骨髓毛细血管渗血后的黏合止血，同时减少术后再出血风险。对颅底手术，可以起到颅底重建时黏合止血的作用。有研究表明，术中使用纤维蛋白黏合剂封闭硬膜可以减少脑脊液渗漏的发生率、减轻渗漏程度。(5)骨蜡：骨蜡是一种由蜂蜡和凡士林混合而成的白色或淡黄色物质，具有良好的软化性能，塑型性强。适用于暴露术野磨骨床过程中骨创面渗血，可以有效地封堵骨髓毛细血管的渗血，但可能导致肉芽肿形成、感染等并发症。术中针对不同的出血情况，选择合适的止血材料，可以改善临床结果、减少输血、缩短手术时间及住院时间、降低再出血和二次手术的风险，并优化医疗资源的使用。
4．止血药物的应用：根据作用部位及机制的不同，止血药物分为以下几类：作用于血管壁，如止血敏；作用于血小板，如血小板悬液；作用于凝血系统，包括血液制品，如新鲜冰陈血浆，凝血因子，维生素K，血凝酶等；抗纤溶系统药物，如止血芳酸等；目前，常用的药物分述如下：(l)止血敏：能降低毛细血管的通透性，使血管收缩，缩短出血时间；还能增强血小板的聚集和黏附能力，加快血凝块收缩。静脉注射后1 h血药浓度达到高峰，术前15 - 30 min应用，利于术中止血。(2)注射用血凝酶：是从蛇毒中分离提取的，通过在血管破损处加速正常凝血机制而促进止血，而在正常血管内不会形成血栓，神经外科手术中应用可明显降低术中出血量。需注意不同蛇种来源的血凝酶疗效及安全性差异可能会比较大，应用时需谨慎，要根据药品说明书使用。可用于
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