神經外科圍手術期出血的解剖生理學基礎
危險因素與發生機制
神經外科手術出血的解剖生理學基礎
顱腦組織的解剖生理學特性決定了神經外科圍手術期具有容易出血的特點。由於腦組織血運豐富，而且組織結構層次複雜，任何一層組織止血不完善都可能成為術中及術後出血的來源。此外，顱內血管細、脆，大多數情況下不能用絲線結紮止血；有些手術部位深在、視野狹窄及操作不便，使其止血更加困難。
神經外科手術出血的發生機制與原因、危險因素
神經外科手術出血圭要包括術前、術中和術後顱內出血3個部分。術前顱內出血的常見原因包括外傷性出血、腦血管性出血和其他顱內病變。顱內出血按部位分為硬膜外、硬膜下和腦內出血（包括腦實質內出血、腦室內出血及蛛網膜下腔出血）3種。其中外傷性出血在這3個部位均可發生，多由外力作用使腦血管的連續性遭到破壞而引起；腦血管疾病引起的出血多表現為腦內除血，主要原因包括高血壓、動脈瘤和腦血管畸形；其他顱內病變伴顱內出血的情況，多為腦腫瘤伴發出血等。
除了由各種解剖生理因素及手術操作引起的術中出血以外，還有其他因素也可以導致出血，比如術前服用抗凝藥、患者本身存在凝血機制異常或彌散性血管內凝血( DIC)等。術前服用華法林等抗凝藥物可以抑制內源性凝血途徑，從而造成術中止血困難；術中腦組織受損後，可以迅速釋放大量的組織因子等，啟動一系列凝血反應，廣泛凝血導致血小板和凝血因子被大量消耗，加上纖溶機制被激活，使術中止血更加困難。
神經外科圍手術期出血的臨床特點
術前顱內出血
臨床上除了可以出現相應的神經系統局灶性症狀、體徵外，共同的表現是顱內壓增高，重者形成腦疝甚至危及生命。頭顱CT檢查可以明確診斷並瞭解出血部位、出血量以及對周圍組織的影響。一般出血量超過30 -40ml，中線結構發生移位，後顱窩血腫，以及由於動脈瘤或腦血管畸形引起的出血風險較大，常需要手術處理。
術中手術區域局部出血
術中手術區域腦組織出血不可避免。神經外科手術有以下幾個特點：時間比較長；手術視野狹小操作不便；傷口創面廣泛；某些腫瘤血供豐富、血管發育類似血竇造成術中止血困難；腫瘤累及或包繞主要供血動脈及分支；凝血功能不良導致顱內出血；腦動靜脈畸形有多條分流短路，靜脈因分流動脈血液而成為粗大的“紅色靜脈”；手術過程中遠隔部位出血及灌注壓突破造成急性腦膨出和止血困難；術中由於不同原因，如血壓升高，或出現噁心、嘔吐、咳嗽、躁動等使顱內壓增高的情況都會加重或引起再出血。
術後顱內出血
術後顱內出血是神經外科手術的常見併發症之一，對患者的預後有很大的影響，甚至會危及生命。術後顱內血流動力學改變、高血壓、腦腫瘤分離切除困難、血管損傷、殘留瘤腔出血等是導致術後顱內出血的主要原因。術後顱內出血雖然通常發生在手術操作部位，但也可發生在遠隔部位，如幕上開顱手術併發小腦出血，常在術後即刻或數小時內發生，可威脅生命。此外，後顱窩手術也可併發幕上顱內出血。硬膜下血腫有高纖溶特性，是術後局部出血的一個重要原因。術後顱內出血最常見的臨床表現是出現意識障礙或進行性惡化。
神經外科圍手術期出血的防治
神經外科圍手術期出血的防治原則
l. 一般原則：神經外科圍手術期，尤其是術中出血不可避免，止血不徹底會影響手術的治疔效果，重者造成患者死亡，因此應該對圍手術期出血進行有效防治。防治原則包括以下幾個方面：術前系統評估、預防為主，術中徹底有效止血，術後嚴密觀察、及時處理。
2．加速康復外科理念下的防治原則：加速康復外科(ERAS)理念由丹麥Henrik Kehlet教授於1997年首次提出。它是通過將高水平的循證醫學證據優化組合，在醫療、護理、麻醉及營養等學科的協作下，減少機體對創傷的應激反應，預防併發症，從而縮短住院時間、降低手術風險，同時降低醫療費用。近年來，隨著神經外科手術技術的不斷進步，各種設備、材料（包括止血材料）的不斷革新，ERAS在神經外科領域亦逐步開展應用。儘管護理、麻醉等措施的優化改進在神經外科ERAS T作中起到了重要作用，但是毋庸置疑，手術是ERAS真正的核心，ERAS包括微創理念、微創手術、減少出血和縮短手術時間等相關因素，其中減少術中出血是實現ERAS的重要因素之一。減少術中出血可避免失血帶來的各種危害、減少輸血量及輸血帶來的併發症；微創手術還包括徹底止血，預防術區出血，避免術後出血才能真正實現術後加速康復。同時，多種ERAS相關的術前、術中及術後管理措施，例如術前教育、鎮痛方案制定、術中監測、血液製品應用、預防癲癇，術後鎮痛、防治嘔吐及腸道管理等，又可有效減少術後出血的可能，降低患者發生圍手術期併發症的風險。
術前評估
2．凝血功能檢查：(l)目前，常規術前凝血功能監測與神經外科術中止血的關係：術前常規凝血功能檢查對於評估患者的圍手術期出血風險是非常重要的，包括血小板計數、PT、APTT和纖維蛋白原( Fbg)等。當這些初步的實驗室檢查結果出現異常時，可以用凝血酶時間( TT)、出血時間( BT)、瑞斯托黴素輔因子活性(RCF)和血塗片等進一步檢查來鑑別各種凝血功能異常。亦有一些研究認為，術前應詳細詢問患者的既往手術及創傷史、家族史和抗血小板或抗凝藥物使用情況，術前對無出血相關病史的患者進行常規凝血篩查對於預測圍手術期出血沒有顯著價值。有學者認為，此結論並未考慮具有輕中度出血性疾病的患者，儘管這類患者此前並無出血史，煞而，一旦手術就可能引起大量出血。此外，術前常規凝血功能檢查對於確定術中或術後出血原因都是很有必要的。(2)血小板功能檢查：除了常用的血小板計數等凝血常規檢查，必要時還可進行血小板功能檢查。常用的血小板功能檢查方法有：光學比濁法( LTA)、電極阻抗聚集度測定法( MEA)、VerifyNow法、血栓彈力圖儀(TEG)檢測法等。其中，TEG是根據血凝塊強度的變化來整體評估患者的凝血級聯反應，可於圍手術期動態並快速地評估出血風險、診斷凝血功能障礙、判斷出血原因等。(3)凝血功能障礙患者的血液檢查：對於有凝血功能障礙的患者，為了區分原因是凝血因子缺陷還是存在凝血因子抑制物，可以進行PT和APTT糾正實驗，即將患者的血漿和正常血漿按I:I的比例混合後重復進行PT和APTT實驗，若PT和APTT延長得到糾正則提示可能存在凝血因子缺陷，若PT和APTT仍然顯著延長則提示可能存在凝血因子抑制物。對於凝血因子缺陷的患者，通常通過檢測其凝血活性來評價。為進一步確定凝血因子活性的缺乏是由量的減少還是由質的異常引起的，可進行免疫學檢查。如懷疑存在凝血因子抑制物，則需進一步確定抑制物的性質及其滴度．
術中防治
1．常見神經外科手術出血類型及其處理方式和注意事項：神經外科術中出血控制和術後再出血的預防，首先應區分出血的類型。不同的出血類型需要不同的處理方式。(l)動脈性出血：動脈性出血需要根據出血動脈供應區域、有無代償來區別對待。大動脈出血往往是神經外科手術中最為緊急的情況之一，例如在動脈瘤手術中動脈瘤的破裂，以及一些顱底手術中大動脈的損傷。大動脈出血的處理，首先應準確判斷出血的位置，並防止過多血液流向深部蛛網膜下腔，從而造成術中腦膨出等更為棘手的局面。此時，應該用適當型號的負壓吸引器儘量靠近出血點將出血吸出，以儘快確定出血的位置。
動脈瘤破裂出血的控制應遵循動脈瘤處理的常規流程，最終將動脈瘤夾閉或者孤立才能獲得對出血的控制。如術中損傷大動脈造成的出血，應採用臨時阻斷夾或者壓迫，以棉片將出血臨時止住，再逐漸遊離周邊組織，以獲得對出血動脈近端的控制。大動脈破口大多數需要縫合，以確保主幹通暢，避免發生術後腦梗死。當破口無法直接縫合時，可採用各種類型的血管吻合（如顱內外動脈搭橋或者顱內顱內動脈搭橋）重建受損血管遠端血流，然後再夾閉或者孤立破口。遭遇小動脈出血時，首先應該評估動脈的供應部位及其重要性。大多數小動脈出血可加以確切電凝獲待止血。當涉及重要分支血管時，如豆紋動脈、腦幹穿支動脈等，應盡力將這些動脈保留，避免造成術後嚴重的缺血性併發症和後遺症。此時，可採用特定止血材料（如再生氧化纖維素等）壓迫出血點，當確定出血可以壓迫止住後，再用纖維蛋白黏合劑（又稱生物蛋白膠）固定止血。動脈的壓迫止血有術後再出血的風險，必須進行圍手術期血壓控制和密切的CT複查。
(2)靜脈性出血：靜脈性出血包括靜脈或者靜脈竇破裂出血，以及由迴流靜脈堵塞或損傷引起的靜脈瘀滯性腦出血。大靜脈損傷大多可以壓迫止血進行控制。在靜脈出血點採用再生氧化纖維素、流體明膠或明膠海綿進行壓迫，繼以纖維蛋白黏合劑（又稱生物蛋白膠）固定止血，通常可以有效地控制出血，同時保持靜脈血流通暢。一些重要的迴流靜脈（如中央溝靜脈、Labbe靜脈及Galen靜脈等）出血尤其應採用壓迫止血的方式。
這些重要靜脈的犧牲多數會造成嚴重的功能區水腫甚至大範圍靜脈性腦出血。靜脈竇出血同樣可以採用壓迫止血的方式，方法類似大靜脈出血的控制。靜脈竇壁破損面積較小的出血也可以通過直接將竇壁缺損縫合來止血。靜脈瘀滯性腦出血是術中出現的較為棘手的出血類型，通常發生於重要回流靜脈損傷後，或者術茼已有重要靜脈的閉塞。靜脈瘀滯性腦出血通常伴有嚴重的出血區腦組織水腫，直接電凝止血效果差，因而徹底止血往往需要將靜脈迴流瘀滯出血區域的腦組織清除。如Labbe靜脈損傷後的顳葉腫脹和出血往往需要將該區域的顳葉組織切除後才能控制出血。而重要功能區的靜脈瘀滯性出血即便出血得到控制，也往往造成嚴重的術後功能障礙。因此，控制靜脈瘀滯性出血的關鍵在於術中嚴格避免對重要回流靜脈的損傷。(3)創面滲血：手術創面腦組織出血是常見情況。常規手術創面組織白身具有良好的止血能力，只需對明顯的小動脈出血進行電凝和對靜脈性出血進行必要的壓迫即可控制出血，而不建議對所有小出血點進行大面積的電凝止血。創面敷以再生氧化纖維素、流體明膠、纖維蛋白黏合劑（又稱生物蛋白膠）等止血材料可減少術後滲血的機會。難以控制的創面出血需要注意局部和全身性原因。局部原因包括腫瘤組織的殘留，如膠質瘤和侵襲性垂體瘤等，由於腫瘤組織的血管脆性大，殘留的腫瘤組織創面出血難以控制，此時往往需要進一步清除腫瘤組織，直至出現相對正常的手術創面。一些腫瘤周邊嚴重的腦組織水腫帶也是易於出現術後血腫的區域，需要術中嚴格地止血，單緯的壓迫止血往往效果不佳，甚至會造成出血面積進一步擴大。當一些常規的手術創面出血不止時，還需要注意全身的凝血狀況，如患者白身存在凝血疾病、使用抗凝／抗血小板藥物、術中低體溫、以及大量出血後凝血因子丟失等均可造成凝血功能障礙。全身凝血功能障礙需要針對病因來糾正，如嚴格的術前檢查、術中體溫控制，以及大量輸血後凝血因子的補充（如新鮮冰凍血漿、冷沉澱及凝血酶原複合物以及人重組Ⅶ因子等）。
2．止血器械的應用：神經外科最常用的止血器械是雙極電凝，其他還有激光刀、超聲刀、噴水刀及氬氣刀等。雙極電凝的工作原理是通過雙極電凝鑷的2個尖部釋放高頻正弦波，使其間的組織產生熱效應，以達到凝固止血的作用。使用時應根據病變的性質、部位、血供及周圍結構情況和電凝目標血管的結構特點，調節輸出功率的大小，並對雙極頭的形狀、大小作出合理的選擇，以達到既能止血、電凝切除病灶，又對周圍重要結構損傷最小的目的。具體操作時，電凝鑷的兩端應保持一定的距離，並可加滴生理鹽水，以減少粘連和熱損傷。有的電凝鑷鍍有特殊材料或附加自動溫控裝置，也有助於減少組織粘連和焦痂的產生。CO2激光應用於神經外科手術止血，比傳統的雙極電凝更精確且財鄰近組織破壞更少。Nd：YAG激光對周圍組織輻射小，穿透力比CO2，激光更強。超聲刀雖然沒有直接的止血作用，但採用超聲刀和雙極電凝配合切除腫瘤可減少術中出血。噴水刀和氬氣刀在臨床上尚未得到普遍使用。
3．止血材料的應用：隨著手術的深入，局部組織的情況愈加複雜，手術技術已無法充分滿足所有的止血需求。當手術技術止血操作不便或效果不佳時，可以應用止血材料輔助止血。目前已經應用於臨床的止血材料可以分為纖維素類、明膠類、膠原類、纖維蛋白黏合劑、骨蠟等，以下是國內外神經外科手術中廣泛應用的止血材料：(l)再生氧化纖維素：再生氧化纖維素是一種廣泛應用的止血材料，其取材於植物纖維，通過嚴格的再生和氧化工藝製成。再生氧化纖維素的作用機制為促進血管收縮，併為血小板的黏附和聚集提供支架，可用於術中控制毛細血管、靜脈及小動脈出血，或者瀰漫性滲血，止血時也可以配合電凝一起使用。按照其編制工藝，分成纖絲狀、紗布狀及非編織狀等。其中纖絲狀的再生氧化纖維素，可分層可塑形，適合各種複雜創面。再生氧化纖維素一般在留置後的7 -14 d內就會被吸收【。(2)明膠海綿：明膠海綿是一種置於出血部位能吸收白身重量35 - 40倍血液的多孔海綿樣物質，由動物明膠製成，吸水膨脹明顯，因此，對創面有一定的刺激性。當血液進入其孔內時，它可以為血液凝固提供一個良好的環境，促進血液迅速在出血部位穩定凝固，或者作為凝血酶局部給藥的載體，從而達到止血的效果。明膠海綿在留置後的4 -6周內可以完全吸收。(3)流體明膠：由動物源明膠顆粒與添加劑經一系列特殊工藝製成，使用時與生理鹽水或凝血酶混合，配置成為流體基質，通過連接導管注射至出血部位，並用腦棉片或紗布輕柔按壓，止血完成後通過輕柔沖洗去除多餘的基質。因其獨特的流體性狀，可進入固體材料難以到達的深部腔隙，適應於複雜解剖結構和不規則創面，如顱底腫瘤床、深部腦挫裂傷和血腫腔、硬膜外顱骨緣間隙等，可與其充分接觸，高效止血。它的膨脹率遠低於固體止血材料，不易造成非預期的壓迫或佔位。(4)纖維蛋白黏合劑（生物蛋白膠）：纖維蛋白黏合劑是一種源於血漿凝血因子的外科止血材料，由纖維蛋白原、凝血酶、Ⅻ因子、CaCl，等成分組成。纖維蛋白原和凝血酶結合，模擬生理止血的最後階段，形成穩定的纖維蛋白多聚體支架，能夠網羅住紅細胞及其他有形成分，形成可霏的止血凝塊。纖維蛋白黏合劑止血不依賴患者的凝血功能，因此可用於存在凝血功能障礙的患者的手術中。同時，由於纖維蛋白可保護凝血酶不被肝素降解，因此滿足肝素化患者的圍手術期止血需要。纖維蛋白黏合劑可用於腦組織表面毛細血管滲血、靜脈竇出血和骨髓毛細血管滲血後的黏合止血，同時減少術後再出血風險。對顱底手術，可以起到顱底重建時黏合止血的作用。有研究表明，術中使用纖維蛋白黏合劑封閉硬膜可以減少腦脊液滲漏的發生率、減輕滲漏程度。(5)骨蠟：骨蠟是一種由蜂蠟和凡士林混合而成的白色或淡黃色物質，具有良好的軟化性能，塑型性強。適用於暴露術野磨骨床過程中骨創面滲血，可以有效地封堵骨髓毛細血管的滲血，但可能導致肉芽腫形成、感染等併發症。術中針對不同的出血情況，選擇合適的止血材料，可以改善臨床結果、減少輸血、縮短手術時間及住院時間、降低再出血和二次手術的風險，並優化醫療資源的使用。
4．止血藥物的應用：根據作用部位及機制的不同，止血藥物分為以下幾類：作用於血管壁，如止血敏；作用於血小板，如血小板懸液；作用於凝血系統，包括血液製品，如新鮮冰陳血漿，凝血因子，維生素K，血凝酶等；抗纖溶系統藥物，如止血芳酸等；目前，常用的藥物分述如下：(l)止血敏：能降低毛細血管的通透性，使血管收縮，縮短出血時間；還能增強血小板的聚集和黏附能力，加快血凝塊收縮。靜脈注射後1 h血藥濃度達到高峰，術前15 - 30 min應用，利於術中止血。(2)注射用血凝酶：是從蛇毒中分離提取的，通過在血管破損處加速正常凝血機制而促進止血，而在正常血管內不會形成血栓，神經外科手術中應用可明顯降低術中出血量。需注意不同蛇種來源的血凝酶療效及安全性差異可能會比較大，應用時需謹慎，要根據藥品說明書使用。可用於
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