通過心電圖診斷心力衰竭在學術界歷來持否定態度。去年，山東省臨清市人民醫院心內科賈衛濱教授結合多年工作經驗，通過對實例心電圖圖譜的初步研究，證明了心電圖某些特徵與心力衰竭存在密切關聯，提出了胸導聯r波遞增不良新概念：“掉頭”現象，以及“掉頭延遲”、“掉頭遲鈍”等規律，以期對Zema提出的R波遞增不良概念涉及到的臨床意義進一步延伸解釋。
今年，為了加深對該理論的理解，使該項心電圖技術更加完善，賈衛濱教授收集2015年11月至2017年1月該院收治的胸悶、氣喘症狀8例患者新的心電圖圖譜，嘗試做更深入研究。新病例心電圖圖譜證明：心電圖“掉頭”現象判斷心力衰竭的可靠性較高，可以幫助解決臨床疑難病情，有助於澄清有爭議的臨床焦點問題，具有重要的臨床應用及推廣價值。
賈衛濱教授通過對實例心電圖圖譜的觀察研究，初步證明了心電圖“掉頭”現象與心力衰竭存在密切關聯。初步研究認為，心電圖對於診斷心力衰竭的價值是肯定的，在此結合病例對已獲新的證據做更深入探討。
一.心電圖“掉頭”現象是判斷心力衰竭的重要依據
病例1
患者男，69歲，因胸悶、心悸伴上腹痛6小時於2017年1月1日入住心內科。高血壓病史10年，糖尿病病史2年。
入院查體：雙肺呼吸音低，未聞及乾溼性囉音，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血白細胞 11.1×109/L，血NT-proBNP為1659.07 pg/ml，血糖11.54 mmol/L，肌鈣蛋白I＜0.1 ng/mL，D-二聚體3.47 μg/mL。
心臟超聲：左心房前後徑（LA）38 mm，左心室內徑（LV）47 mm，右心室前後徑（RV）19 mm，右心房（RA）左右徑43 mm、上下徑48 mm，左室射血分數（LVEF）68%，提示左心房增大，右心房輕度增大，多瓣膜反流，心包積液，雙側胸腔積液。心電圖提示大致正常心電圖（圖1A）。
給予抽取胸腔積液及對症治療等。1月11日，患者胸悶、氣喘加重，不能平臥，轉入ICU。動脈血氣分析：二氧化碳分壓（PaCO2）48.9 mmHg，血氧分壓（PaO2）67.5 mmHg，血氧飽和度（SaO2）91.1%。複查血NT-proBNP為20400 pg/ml。複查心電圖示心房顫動，V1 ~V5呈rS型，V6呈Rs型，主波V6掉頭（圖1B）。
給予控制感染、糾正心力衰竭及機械輔助呼吸等治療5天，胸悶、氣喘症狀明顯好轉，於1月16日轉入心內科繼續鞏固治療。複查血NT-proBNP為16900 pg/ml。心電圖示心房顫動，V1~V2呈rS型，V3呈RS型雙向波，“掉頭”消失（圖1C）。1月16日行CT肺動脈造影（CTPA）檢查，肺動脈內未見血栓影，雙側肺炎，心包積液，雙側胸腔積液。
出院診斷：雙側肺炎，雙側胸腔積液，呼吸功能不全（II型）；冠心病（？），持續性心房顫動，心包積液，心功能IV級（NYHA分級）；糖尿病2型。
圖1：病例1心電圖。上圖：圖1A，下圖：圖1B-1C。
病例1患者入院初期雖然存在心力衰竭，但不是嚴重階段，心電圖並未體現“掉頭”。隨著心力衰竭及呼吸衰竭加重，出現端坐呼吸，心電圖逐漸演變為典型的“掉頭”現象，經改善心功能、控制感染、機械輔助呼吸等治療，心力衰竭好轉，心電圖“掉頭”再度消失。患者左心房增大，右心房輕度增大，符合射血分數保留心衰（HFpEF）診斷標準。
病例2
患者女，89歲，主因反覆發作胸悶、氣喘3個月，加重2天於2016年12月18日入院。高血壓病病史40餘年，腦梗死病史10年。入院後血壓180/120 mmHg，雙下肢輕度水腫，雙肺呼吸音粗，可聞及乾溼性囉音，左下肢肌力0級。
檢測血D-二聚體1.93 μg/ml。動脈血氣分析：PaCO2為28 mmHg，PaO2為78.1 mmHg，SaO2為96.9%。血NT-proBNP為1626.69 pg/ml。心臟超聲提示LV為42 mm，左心室後壁厚度（LVPWD）11mm，LA為40 mm，RV為21 mm，LVEF為66%，估測肺動脈收縮壓（sPAP）55 mmHg。
心臟超聲診斷：左心房增大，多瓣膜反流，肺高壓。行胸部CT檢查：雙側肺炎並肺氣腫，雙側胸腔積液。心電圖：V1~V4呈rS型，V5呈R型，主波V5掉頭（圖2A）；經控制感染及對症治療3天，胸悶、氣喘好轉。複查心電圖：V1~V3呈rS型，V4呈Rs型，主波V4 掉頭（圖2B）。
出院診斷：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期，雙側肺炎，雙側胸腔積液，呼吸功能不全（I型）；高血壓病3級；全心衰竭，肺高壓；腦梗死後遺症。
圖2：病例2心電圖。上圖：圖2A；下圖：圖2B。
病例2患者沒有明確器質性心臟病病史，但由於處於COPD急性加重期，感染等因素累及左心室，誘發左心功能不全，雖然左心室內徑及LVEF正常，但心電圖仍清晰表達出了左心功能受累時的真實心電圖變化，即“掉頭”。患者左心房擴大，符合HFpEF診斷標準。
病例3
患者女，83歲，主因反覆發作胸悶、氣喘10餘年，加重3天於2017年1月21日入院。高血壓病病史20年。門診心電圖：V1~V3呈rS型，V4呈Rs型，主波V4掉頭（圖3A）。
入院後血壓160/90 mmHg，檢測血D-二聚體2.11 μg/ml。動脈血氣分析：PaCO2為50.4 mmHg，PaO2為59.7 mmHg，SaO2為90.7%。血NT-proBNP為2190.36 pg/ml。
心臟超聲LV為41 mm，LVPWD為9 mm，LA為32 mm，RV為19 mm，LVEF為66%，提示心臟結構正常，舒張功能減退。行CTPA檢查提示：肺動脈未見明顯異常，肺氣腫。經控制感染及對症治療，症狀改善。複查心電圖：V
1~V2呈rS型，V3呈RS型雙向波，“掉頭”消失（圖3B）。出院診斷：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期，呼吸功能不全（II型）；高血壓病2級；心力衰竭（左）。
圖3：病例3心電圖。
病例3患者沒有器質性心臟病病史，但由於處於COPD急性加重期，感染導致心肌受損，累及左室壁誘發左心功能不全，心電圖明顯提示“掉頭”。病例3心臟結構正常，舒張功能減退，符合HFpEF診斷標準。
病例4
患者女，71歲，主因反覆發作胸悶、胸痛6年，加重7天於2016年10月31日入院；患者入院前後並無明顯氣喘症狀。糖尿病病史1年。
入院後檢測血NT-proBNP為126.5 pg/ml，血肌鈣蛋白0.24 ng/ml，心肌酶正常。心臟超聲測得LV為53 mm，LVEF為35%。
門診心電圖：V1~V4呈QS型，TV1~TV6倒置、雙向，V5呈Rs型，主波V5掉頭（圖4A）。經改善心肌缺血等治療3天，複查心電圖示V4QS型消失，由QS型變化為Rs型，QRS波群挫折，主波V4掉頭（圖4B）。
出院診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，不穩定心絞痛，心功能II級（NYHA分級）。
圖4：病例4心電圖。
病例4患者具有冠心病病史，心臟超聲提示LVEF下降，無明顯心力衰竭症狀，檢測血NT-proBNP正常，心電圖仍體現了“掉頭”現象。這提示，“掉頭”現象不但可以體現慢性心力衰竭急性期的加重，而且對於無症狀心衰、慢性心力衰竭穩定期心肌儲備功能不良（LVEF下降、BNP不高）也具有良好提示作用。
二. 小結
通過對以上4個病例的分析，結合文獻，我們認為，心電圖“掉頭”現象可以作為判斷心力衰竭或心肌儲備功能減退的重要依據。通過臨床觀察，大多數情況下只要心電圖出現“掉頭”，即存在心力衰竭，或心肌儲備功能減退（LVEF下降、BNP正常，即無症狀心力衰竭）。對於部分HFpEF含新發急性心力衰竭的診斷也具有提示作用（例1、例2、例3）。
不過，臨床發現，部分急性心肌梗死、伴有感染的嚴重急性冠脈綜合徵符合HFpEF診斷標準的患者，心電圖卻沒有“掉頭”。這部分心力衰竭通常有一個共同特點：LVEF正常。即只要發現心電圖“掉頭”，患者或者處於慢性心力衰竭急性發作期，或者處於穩定期，或者屬於部分HFpEF含新發急性心力衰竭，多數情況提示慢性心力衰竭急性發作。具體則需結合臨床症狀、心臟超聲及血檢BNP水平綜合評估；沒有“掉頭”，心力衰竭依然可以存在，多為部分HFpEF含新發生的急性心力衰竭、右心衰竭等。
需要關注的一個命題，即“COPD急性加重期可以繼發左心衰竭”，是否成立？對此觀點有所分歧。本研究發現，COPD急性加重期伴有胸悶氣喘時，心電圖呈現“掉頭”，且血檢NT-proBNP水平升高（例2、例3）。而且，作者在臨床上觀察到不少COPD患者存在這種情況，提示COPD急性加重期可以繼發左心衰竭。藉助r波遞增不良新概念，心電圖提供的證據支持這個命題成立具有合理性。
那麼，COPD急性加重期血檢NT-proBNP水平升高是否與發生右心衰竭有關？按照COPD繼發左心衰的機制、COPD本身就存在右心負荷加重的病理生理機制，答案應該是肯定的。實際上，存在全心衰竭的病理生理機制，左心衰與全心衰的心電圖表現本身就具有重疊性。當較嚴重心力衰竭發生時，甚至可以表達全心衰竭強有力的心電圖證據：“掉頭失敗”、“掉頭遲鈍”。
專家簡介
賈衛濱，主任醫師，現任山東省臨清市人民醫院心內科副主任，兼任中華醫學會心血管病分會第八屆肺血管病專業學組委員、中國毒理學會會員、泰山醫學院兼職教授，同濟大學附屬上海市肺科醫院特邀訪問學者，第四屆至七屆東方心臟病學會議（OCC）學術委員會委員。
善於診治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓、肺栓塞、肺動脈高壓、肺心病、中毒等各種心血管及內科疾病。先後開展了擇期及急診冠脈動脈造影及支架置入術、無創性肺動脈栓塞診斷技術、急性有機磷農藥中毒急救新技術、有機磷農藥中毒致呼吸肌麻痺救治技術等多項新技術項目，提出了基層醫院診斷肺栓塞的建議方案和診斷流程。提出了採用心電圖診斷心力衰竭的方法，填補了該領域空白。
獲軍隊科技進步二等獎及聊城市科技進步獎各一項，獲山東省省級科研成果一項（第一位次）。在長城國際心臟病學會議暨亞太心臟大會、中華醫學會心血管病學年會、東方心臟病學術會議、中華醫學會呼吸病學年會等國家1類學術會議擔任主持及大會發言多次，獲中華醫學會心血管病學年會大會發言優秀論文獎一次。在《中華內科雜誌》、《中華心血管病雜誌》、《中華急診醫學雜誌》、《中國循環雜誌》、《中國實用內科雜誌》等學術刊物發表論文60餘篇（均第一作者），《中國循環雜誌》優秀作者。先後榮獲山東省聊城市知名醫學專家、聊城市青年科技獎、聊城市傑出中青年專家，及臨清市新長征突擊手等多項榮譽稱號。
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