Doris-萌

沙坦类降压药就是我们常说的ARB类降压药。临床上我们将常会遇到肾功能不全的患者，对于此类患者，我们经常认为arb类药物能够保护肾功能，而说明书中又明确提到使用ARB 类药物可能使肌酐升高，《高血压合理用药指南》、《心力衰竭合理用药指南》等多部权威指南也提到，肌酐超过325μmol/L禁止使用ARB类药物，那么ARB类药物对肾脏的作用到底是保护还是损害？肾功不全的患者能否选择ARB类药物呢？

首先我们先来了解一下ARB 类药物对肾脏的作用机制：

肾素-血管紧张素系统（RAS）在调节人体血压及维持体液平衡中具有十分关键的作用，与多种疾病有关。血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）具有以下作用：①作为强力血管收缩物质，可使血管收缩、血管平滑肌肥厚、促使蛋白合成，导致心肌肥厚、心肌纤维化、心肌细胞凋亡并破坏血管内皮功能，导致动脉粥样硬化发生；②促使醛固酮合成和释放，导致水钠潴留；③增加肾小球内压，导致肾小球肥厚及肾纤维化，使肾功能进一步恶化。

作为RAS最终效应途径的拮抗剂，ARB是继血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）之后的新一类抗高血压药物，并且已经成为心血管系统疾病常用的药物之一。

在肾脏方面：AT1受体主要分布于肾小管和血管底部等处。ARB将其阻滞可以增加肾血流量及肾小球滤过率，促进钠的排泄并抑制钠的重吸收。同时ARB类药物通过同时扩张出球小动脉和入球小动脉，来达到改善肾小球内高压、高灌注及高滤过的作用；通过改善肾小球滤过膜选择通透性来降低蛋白尿的漏出，从而降低蛋白尿；临床研究发现蛋白尿较重的患者使用ARB 后降尿蛋白效果较轻症患者要好，使用ARB类药物降压的同时，可以减少尿蛋白30％－50%；所以轻度肾功能不全的患者可以首选ARB类药物改善肾功能。

当患者肾功能不全时，由于灌注不足，肾脏的血流主要靠RAAS的激活，增加肾小球的压力，是肌酐排出体外，而此时使用ARB类药物，扩张肾小球出球小动脉，减少肾小球内的灌注和滤过，在一定程度上降低肾小球滤过率，从而出现程度不等的血肌酐升高现象，在存在基础肾功能不全或心力衰竭患者更易发生。

因此在开始用药时血肌酐会轻度上升，一般升幅在基础值的30％以内，此时需要停药，如果用药过程中短时间血肌酐上升＞30％～50％），则为异常反应，提示肾缺血，应当减少用量或停用。

为避免或减轻用药后血肌酐升高，临床上常采用小剂量起始，密切观察用药后的血肌酐变化，用药后血肌酐升高超过基础状态的50%时应考虑停药。值得特别提出的是，对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前的血肌酐水平是多少，一旦能够顺利加用ACEI或ARB 类药物，可以显著延缓肾功能的进一步恶化。

药事健康

可以肯定的说，沙坦类降压药保护肾脏。

沙坦类降压药的全名是“血管紧张素II受体阻断剂”，因为该类药的药名中都有“沙坦”二字，故俗称沙坦类降压药，包括氯沙坦（科素亚）、厄贝沙坦（安博维）、缬沙坦（代文）、替米沙坦（美卡素）、坎地沙坦（必洛斯）等，沙坦类降压药是目前临床使用的降压药中最新的一类降压药。

一、血管紧张素II

说沙坦类降压药，先说血管紧张素II。

肾脏缺血后，就会分泌一种物质叫“肾素”，肾素是一种酶，将“血管紧张素原”水解成“血管紧张素I”，血管紧张素I在其他酶的作用下变成“血管紧张素II”，血管紧张素II可以刺激“醛固酮”分泌增加。这个系统称“肾素-血管紧张素-醛固酮系统”（RAS）。正常情况下，RAS系统对维护人体的血压及保障心、脑等重要器官的血液供应发挥着重要作用。

但是，当肾脏持续缺血（比如肾动脉狭窄），或者肾脏受到各种损伤后，肾素持续分泌，血管紧张素II的含量持续升高，就会带来一系列病理问题。

血管紧张素II是一种强烈的缩血管物质，而且还通过分子生物学过程损伤肾小球滤过膜导致蛋白尿，并直接导致肾小球硬化。所以说，血管紧张素II持续升高会导致高血压、蛋白尿和肾小球硬化，而大量肾小球硬化的结果就是肾功能衰竭。

二、沙坦类降压药的作用

既然血管紧张素II持续升高是导致高血压和肾小球硬化的“元凶”，那么，减少其生成或者阻断其作用就可以降压、降尿蛋白及延缓肾损害。

普利类降压药减少血管紧张素II的生成，而沙坦类降压药通过阻断血管紧张素II的受体来阻断其作用。沙坦类降压药的具体作用包括：

1、降血压：通过阻断血液循环中的血管紧张素II来降低血压，并减少高血压对肾小球的高灌注损伤。此外，沙坦类降压药对肾小球出球小动脉的扩张作用强于对入球小动脉的扩张作用，因此降低肾小球的球内压，减轻血压因素对肾小球的损伤。

2、降尿蛋白：通过阻断肾组织中的血管紧张素II，减轻其对肾小球滤过膜的损伤，以此来降尿蛋白。

3、延缓肾损害：直接阻断血管紧张素II致肾小球的硬化作用，以此来延缓肾损害。

沙坦类降压药具有降压、降尿蛋白及延缓肾损害的作用，所以对肾脏具有保护作用，是各种肾脏病及糖尿病高血压的首选用药。而且对蛋白尿的患者，即使血压不高也应该选择使用。

三、沙坦类降压药对血肌酐的影响

沙坦类降压药通过肝脏代谢，对肾脏没有损伤。但是，普利类和沙坦类降压药都有潜在的血钾和血肌酐升高的副作用。在低血压、脱水、出血、心衰等肾脏供血不足（灌注不足），或者双侧肾动脉狭窄的情况下，使用普利类和沙坦类降压药可能出现高血钾或者血肌酐升高，普利类可能更容易出现。

对慢性肾脏病4期（肾小球滤过率＜30ml/min）患者，应慎重使用沙坦类降压药，而且使用要从小剂量开始，密切监测病情。如果用药后血钾升高，应立即停药。如果用药后血肌酐升高超过基础值的30%，应减量；如果超过基础值的50%，应停药。

指南推荐不宜使用沙坦类或者普利类降压药的情况包括：

1、怀孕；

2、既往用药出现难以耐受的咳嗽、血管性水肿或其他过敏反应；

3、双侧肾动脉狭窄（注意：不是单侧）；

4、治疗后血钾＞5.5mmol/L。

李青大夫

高血患者小飞，因其有微量蛋白尿，医生给的降压药是沙坦类药氯沙坦钾。回家后，他把氯沙坦钾换为倍他乐克，问其为什么要换药？他说，药店的人说沙坦类药伤肾，所以怕伤肾（本身肾现在有点损害了）。沙坦类降压药到底是保护肾还是损害肾脏？

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血管紧张素Ⅱ在维持机体正常血压和水电解质平衡调节的RAS系统（肾素―血管紧张素―醛固酮系统）中起重要作用，而沙坦类药物作为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，

同时，它可以通过抑制血管紧张素Ⅱ对外周血管的刺激从而抑制交感神经的活性，通过压力感受器负向调控RAS系统，并增强压力感受器的敏感性，而且由于大量血管紧张素Ⅱ堆积引起的其他血管紧张素含量增高，从而继发扩张血管。

此外，更重要的是，沙坦类药物还可以通过逆转血管紧张素Ⅱ介导的血管重构，使心脏、肾等靶器官得到保护，防止心肌细胞肥大增生和肾脏的损害。

沙坦类降压药主要有以下药理作用：

降压作用：拮抗血管紧张素Ⅱ受体，抑制血管紧张素升血压作用。

逆转左心室心肌肥厚作用：阻断血管紧张素Ⅱ与心肌上的受体结合，拮抗其促进心肌细胞生长作用。

对肾脏保护作用：可减小肾血管阻力，降低肾小球内压，改善肾内血液动力学作用。

在保护肾脏方面，沙坦类药物可以通过拮抗血管紧张素Ⅱ受体，抑制肾素―血管紧张素系统功能，使血管紧张素Ⅱ的作用效应降低，从而

抑制肾脏对尿酸盐重吸收，降低血清中尿酸含量，继而保护肾脏防止肾衰竭。

也因此，沙坦类药物在治疗糖尿病肾病上有重要的价值。例如药物替米沙坦，针对Ⅱ型糖尿病伴有高血压患者，它既可以有效降低血压，也能够提高机体对胰岛素的敏感性，增强患者体内糖代谢，对保护肾脏功能和延缓肾衰竭有重要作用。

问题回答：哈尔滨医科大学 廖玉梅 审核：吴一波

吴一波

请允许王医生先夸一下沙坦这一类药物。

因为沙坦在心血管领域应用广泛，副作用小而被我们所喜欢。

沙坦可以用于高血压、冠心病、心衰、肾功能不全、降低尿蛋白等等。而且没有普利那么多副作用，所以在临床，王医生喜欢使用沙坦，但任何药物都有两面性，沙坦也是一样，并不是完美的

我们先简单看看沙坦

上面提到了，沙坦应用广泛在心血管领域。

但题主主要问的是和肾脏的关系，所以我们今天就只谈沙坦与肾脏。

2、降尿蛋白：减轻其对肾小球滤过膜的损伤，以此来降尿蛋白。

3、延缓肾损害：直接阻断肾小球的硬化作用，以此来延缓肾损害。

沙坦类具有降压、降尿蛋白及延缓肾损害的作用，所以对肾脏具有保护作用，是各种肾脏病及糖尿病高血压的首选用药。而且对蛋白尿的患者，即使血压不高也应该选择使用。

可以看出来，沙坦对于肾脏是有很好的保护作用。

但:沙坦类降压药都有潜在的血钾和血肌酐升高的副作用。在低血压、脱水、出血、心衰等肾脏供血不足（灌注不足），或者双侧肾动脉狭窄的情况下，使用沙坦类降压药可能出现高血钾或者血肌酐升高。

如果用药后血钾升高，应立即停药。

如果用药后血肌酐升高超过基础值的30%，应减量；

如果超过基础值的50%，应停药。

沙坦类禁忌：

1、怀孕；

2、双侧肾动脉狭窄（注意：不是单侧）；

3、治疗后血钾＞5.5mmol/L。

总之，对于肾功能正常，没有肾动脉狭窄的人来说，沙坦是保护肾脏的。当肾脏已经出现问题，需要在医生详细评估后决定是否可以应用。

心血管王医生

沙坦类药物也就是血管紧张素II受体抑制剂。能阻断血管紧张素II和它的受体的结合。

血管紧张素正常情况下，是来升高低的血压，使我们的血压维持在一个正常水平，它通过以下三方面作用来升高血压。

1.血管紧张素与血管壁上的血管紧张素受体结合，收缩血管；

2.促进肾脏重吸收水分，增加血容量；

3.促进醛固酮分泌，增加肾脏重吸收水分回血流。

沙坦类阻断了血管紧张素和它的受体的结合，就使:

1.血管平滑肌放松；

2.肾脏重吸收水分减少；

3.醛固酮分泌减少；

从而发挥它的降血压作用。

由于沙坦类可以舒张血管，它可以扩张肾动脉，舒张肾小球前后阻力血管，增加肾脏的血流，所以很多研究都支持沙坦类药物对肾脏有保护作用。

1.对于糖尿病肾病，与安慰剂相比，沙坦类可延缓终末期肾病的发生，减少约1/3的尿蛋白，并减少血肌酐约1/3。

2.对于非糖尿病肾病，沙坦类减慢肾功能下降的速度，降低血肌酐，延缓终末期肾病的发生，可以使超过1/3的病人尿蛋白下降超过50%。

3.对于慢性进展性肾病，沙坦类可延缓进展，推迟开始透析的时间，减少死亡率。

总体来说，沙坦类对肾脏是有保护作用的，慢性肾病病人开始使用沙坦类药物，要注意监测肾功能。

不过对于一些特殊情况，要避免使用沙坦类:

1.双侧肾动脉狭窄，增加肾衰竭风险；

2.用药前血钾大于5.5mmol/L；

3.有肾前性急性肾功能损伤风险的病人；

4.既往有使用沙坦类造成肾功能损伤的病人；

5.怀孕妇女；

6.对沙坦类过敏的病人。

注意沙坦类与其他药物的相互作用。

1.尤其要注意的是，沙坦类或普利类药物与利尿剂还有非甾体类解热镇痛药同时用，可减低沙坦类或普利类的降压作用，还有可能增加肾功能损害，要注意监测肾功能；

2.注意避免和含钾药物和食物同时服用，避免与增加血钾药物同时服用。

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李博士和你谈健康

沙坦类降压药即是血管紧张素受体阻断剂，此类药物有氯沙坦、 厄贝沙坦、 替米沙坦、 坎地沙坦、奥美沙坦等，其通过直接阻断血管紧张素Ⅱ受体，避免了“血管紧张素Ⅱ逃逸现象”，因此与普利类药物相比具有更好的降压效果，无普利类药物的干咳、 血管紧张性水肿等不良反应，患者治疗依从性更高，现已成为一线降压药物，在临床广泛应用。

沙坦类降压药是保护肾脏还是损害肾脏？

沙坦类降压药除了降压外，还具有以下作用：

1、心血管保护作用：能逆转心肌和血管壁肥厚。

2、有抗尿蛋白排泄作用：改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄，增加肾脏保护作用。

3、延缓肾损害进展：减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。

4、改善糖代谢和促进尿酸排泄作用。

因此沙坦类降压药尤其适用于高血压合并糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征、左室肥厚、冠心病、及不能耐受普利类药物患者。对于肾脏病患者合并的高血压者沙坦类药物应为首选降压药。

但是沙坦类药物对于慢性肾脏病4期或5期患者、单侧肾动脉狭窄患者、血肌酐水平≥3mg/dl者应谨慎使用，初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及肾小球滤过率的变化。这是因为沙坦类药物在降低血压同时,可减少肾小球滤过率,增加肾血管阻回力,降低肾脏血流量，可使血尿素氮、肌酐、血钾浓度增高，常为暂时性，在血压迅速下降后易出现。

根据《慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读》：

1、避免用于功能性肾动脉狭窄者；

2、肾小球滤过率＜45ｍＬ／ｍｉｎ者宜从小剂量开始；

3、初始运用或加量时，应在１周内监测肾小球滤过率和血清钾；

4、肾小球滤过率＜30ｍＬ／ｍｉｎ时可能仍具有肾脏保护作用，不一定中止用药。

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逸仙药师

沙坦类降压药目前在临床应用较广，因为其临床降压疗效显著，副作用小，且对肾功能有保护作用，对肾脏功能不全的患者来说是福音。

沙坦类降压药其实并不是一个非常准确的称呼。按照药理作用分类，沙坦类降压药属于血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB），其药名均为“**沙坦”，故而称其为沙坦类降压药。他还有一个“兄弟”，是血管转换酶抑制剂（ACEI），为“普利类”。之所以说他们是“兄弟”，是因为他们的作用机制都与肾素-血管紧张素-醛固酮受体拮抗剂系统（RAAS）相关。RAAS在我们体内正常存在，当我们机体处于缺血状态、低血压时，尤其是波及到肾脏时，肾脏会分泌肾素（一种酶），可以将血管紧张素酶原分解成血管紧张素Ⅰ，接着在其他相关酶作用下转变成血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），AngII可以强烈收缩血管，使血压升高；并且AngⅡ还可通过一些机制作用，损伤肾小球滤过膜，引起蛋白尿，直接导致肾小球硬化。此外，AngⅡ的分泌还会刺激肾小球旁细胞分泌醛固酮，醛固酮主要起“保钠排钾”的作用。

这些生理过程最终作用结果都会使机体血压升高，以此保证机体足够的灌注量，保障重要脏器的血供，如心、脑、肾等。由此可以看出，AngⅡ的升高的可以引起高血压、蛋白尿、肾小球硬化，严重会导致肾功能衰竭。

而ARB类降压药可以阻止血管紧张素Ⅱ与其受体结合，受体的作用类似于一个“上了锁的门”，AngⅡ要想起作用，就必须通过这个门，若是不能与受体结合，便是进不来这个门，也就不能发挥其相应的作用。基于此机理，ARB类药物广泛应用于降低血压、减少蛋白尿以及延缓肾损害，所以说它可以保护肾脏。各种高血压治疗指南均指出：伴有肾脏损害、肾功能不全的高血压患者，ARB类是首选用药。而且，临床上，有时即使患者血压不高，但是伴有蛋白尿，也会应用ARB类药物降低蛋白尿。

在药代动力学方面，ARB主要是经肝脏代谢，对肾脏没有损伤。但是，ARB类有一个副作用是会升高血钾，对CKD4期（肾功能不全）的患者，起始需要小剂量给药，一旦出现高血钾，立即停药，因为高血钾会引起心律失常，严重者可致死。

本期答主：张克慧，医学硕士

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生命召集令

理论上讲任何药物都具有损害肝肾功能的潜在危险。但目前临床常用的降压药总体安全性是非常好的。

目前临床上使用的一线降压药（优先选用）有：沙坦类（比如代文）、地平类（比如络活喜）、普利类（比如洛丁新）、利尿剂（比如氢氯噻嗪）。

通俗说的“伤肾”其实的意思是指损害性功能，这也是许多男性所担忧的。

男性器质性性功能障碍的主要原因是动脉粥样硬化，而高血压是导致动脉粥样硬化的主要危险因素之一。所以高血压才是影响肾功能的罪魁祸首。控制血压本身就是治疗动脉硬化、改善男性性功能的主要手段。

选择降压药时，一定要在医生的指导下合理用药。一般不会对肝肾功能产生明显不利影响。

医格

沙坦类降压药是比较好的降压药，对于心脏，肾脏都有比较有益处。改善心脏重构，保护肾功能，降低尿蛋白 。一般情况下沙坦类降压药副作用很小，如消化道症状头痛等等，是药就有副作用，并且是药就有三分毒，你要是选择服用沙坦类降压药最好是服用坎地沙坦酯片。

關鍵字: 健康 降压药 沙坦