近日，《JAMA Internal Medicine》杂志发表了这样一篇病例，患者男性，20岁左右，因右侧大腿前部多处枪伤送入急诊，骨折术后出现心动过速，该如何诊断？一起来学习一下吧~
病史
患者男性，20岁左右，因右侧大腿前部多处枪伤送入急诊，本人否认其他创伤及胸部不适症状，无劳力性呼吸，无心悸，入院血压142/84 mmHg，窦性心律，心率61次/分。
体格检查示右下肢旋转移位，血管完整，X线示右侧股骨骨折。患者骨折修复术后于麻醉恢复室中出现心动过速，QRS波群出现异常，12导联心电图如图1。
图1：术后12导联心电图示心律失常。
问题
解析
心电图左侧显示窦性P波与QRS波群融合，提示预激综合征。随后窦性P波与QRS分离，在窄QRS波群出现之前，出现明显的等电位PR区段。该病例较少见，为交感神经相关的双重心动过速，并存窦性心动过速和房室交界处（AVJ）自发性局灶性心动过速。
上述心动过速可通过静脉注射腺苷、钙离子通道阻滞剂及β受体阻滞剂进行治疗，以上药物发挥作用一般是通过对抗肾上腺素能活性，抑制延迟后除极的触发激动。不过，该患者的节律控制则是通过纠正增高的交感神经活性而实现，即血容量减少、手术疼痛。
讨论
自发交界性异位波逆向除极，使得房室交界近端变得顽固，阻止了窦性脉冲的正向传导。交界区至心房逆向传导的缺失是等律性窦性心动过速导致的。房室交界处传导比窦律慢的多的时候，窦性脉冲越来越多的传导至房室交界，最后7个QRS波群完全恢复正常传导（图1）。
房室交界区是心传导系统在心房肌与希氏束之间特化的非收缩组织。Koch三角位于该区域，由Todaro肌腱、中心纤维体、三尖瓣隔叶和冠状窦口组成（图2）。由房室结、房室结的心房扩展部以及下部组成的房室交界上部，受交感神经和副交感神经的高度支配，增强或抑制正常窦房脉冲传导至希氏束。
图2
近期的一些研究证实，正常心脏中到达房室交界存在两种通路，即快、慢房室结通路。两条通路均可以顺向或逆向传导，造成房室交界区折返性心律失常，如房室结折返性心动过速。房室交界上部出现的自发异位节律，可通过交感神经增加If电流提高自律性和肌浆网释放钙离子增强兴奋性两种方式进行调控。少数异位节律也可起源于房室交界下部或房室结到希氏束的过渡区域。
综合以往对房室结自发节律的试验和临床研究，相对于希氏束，房室结节律更依赖于阿托品介导，表现为传导阻滞和QRS波群变窄。然而，12导联心电图并不能确认房室交界区非折返心律的准确起源位置，在窄QRS波群之前可出现P波倒置、P波消失，或QRS群后出现逆向P波，后者的节律易与房室折返性心动过速混淆。
学习要点
1. 确诊前必须仔细阅读12导联心电图，心电图起始与末端的变化可为治疗提供依据。
2. 对于可能发生的生理紊乱，保守治疗和药物干预同样有效。
3. 该病例为讨论房室交界区结构、电生理学及临床价值提供了样本。
来源
A. M. Rosenblum, A. L. Rosenblum. An Unusual Occurrence of Dual Tachycardia. JAMA Internal Medicine , June 11, 2018.
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编辑 康玥┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉
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