在第28届长城国际心脏病学会议上，昆明医科大学附属延安医院赖碁医生团队报告了一例复杂急性冠脉综合征（ACS）案例，并就治疗方式和救治策略进行探讨，对同类患者的治疗具有一定的借鉴意义。
病例简介
患者，男性，49岁，因胸痛两天于10:00入院，发病前体重约78 kg。
既往史
无糖尿病病史，高血压病史3年，血压最高达180/100 mmHg。
体格检查
平卧位，神清，血压100/70 mmHg。双肺呼吸音低，双下肺闻及少许湿啰音，心界不大。心率86次/分，律齐。腹（-），双下肢无浮肿。
生化检查
CK＞2720 U/L，CK-MB为124.3 μg/L，cTn-I＞78 μg/L，BNP为447 ng/L，血钾3.65 mmol/L，SpO2为94%。
肾功能、电解质、动脉血气分析：均无明显异常。
辅助检查
心电图：提示下壁心梗，见图1。
图1. 心电图。
心脏彩超：左心室53 mm，EF约40%，左室后壁、下壁、侧壁运动减弱。
初步诊断
冠心病
急性下壁心肌梗死
泵功能II级
高血压3级 极高危
考虑患者急性心肌梗死发病两天，血流动力学稳定，无直接经皮冠脉介入治疗指征，给予鼻导管吸氧，处方药如下。
硫酸氢氯吡格雷片，75 mg/d；
阿司匹林片，100 mg/d；
瑞舒伐他汀，10 mg/d；
低分子肝素钠，6000 U，Q12h；
培哚普利片，2 mg/d；
此外，维持电解质平衡，给予有创血压和出入量液体监测。
2. 入院后当日16:00
患者有创血压98~116/64~72 mmHg，鼻导管吸氧（3 L/min），SpO294~97%；心率78~96次/分；6小时尿量400 ml，6小时入量800 ml；血钾4.12 mmol/L。
3. 入院后当日17:00
患者突发意识丧失，心电监护提示室速；有创血压58~76/38~42 mmHg；SpO2为88~92%。给予电复律后，心电监护提示高度房室传导阻滞，同时室速、室颤反复发作。
抢救措施
（1）给予咪达唑仑4 mg静滴镇静治疗，盐酸右美托嘧啶0.6 μg/kg/h维持；
（2）艾司洛尔首次40 mg静滴，30 ml/h维持；
（3）床旁置入IABP；
（4）床旁置入临时起搏器，起搏频率70次/分；
（5）无创机械通气：PS为10 cmH2O，FiO2为60%，SpO2为91~94%；
（6）中心静脉压（CVP）24 mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）48%；
（7）患者室速、室颤反复发作，每次间隔约10~20分钟；发作导致收缩压＜70 mmHg时给予电复律；
（8）多巴胺12 μg/kg/min，去甲肾上腺素10 μg/min，有创血压86~92/48~54 mmHg。
困惑1
此时，下一步治疗措施如何进行？使用药物治疗+早期PCI还是择期PCI？药物治疗的具体方案如何？如果行早期PCI，选择何时进行方为最佳时机？
介入治疗前，持续给予艾司洛尔40 ml/h治疗；CVP降至21 mmHg，ScvO2为48%；BNP为5480 ng/L，入院后尿量4200 ml；多巴胺8 μg/kg/min和去甲肾上腺素6 μg/min持续维持下，有创血压116~92/56~68 mmHg；无创呼吸及面罩吸氧（6 L/min）交替，SpO2为94~97%。
此时，患者的室速、室颤仍有发作，但间隔延长至2~3小时，给予硫酸氢氯吡格雷片600 mg，瑞舒伐他汀10 mg。
PCI过程
图2. 冠脉造影提示，左冠脉无明显异常，右冠脉近端闭塞。
图3. 在冠脉指引导管帮助下，使用6FJR 4.0 Runthough导丝通过病变，使用2.5×20 mm球囊在10大气压下扩张5秒，扩张后发现存在血栓，无血流。
图4. 右冠脉第1次行血栓抽吸。给予盐酸替罗非班氯化钠14 ml静滴，7 ml/h维持，然后使用Thrombusfer抽吸导管经冠脉内抽吸血液100 ml，血流恢复。
图5. 使用Thrombusfer抽吸导管于右冠脉第2次血栓抽吸，抽吸血液60 ml，抽吸之后血流情况较第1次抽吸后差。
困惑2
此时继续抽吸还是继续药物治疗？给药途径及具体药物如何？停止手术还是使用其他方法治疗？
图6. 术者将球囊垫到病变部位，证实右冠脉夹层存在。
图7. 16大气压下扩张8秒，于右冠脉置入4.0×36 mm支架一枚。
图8. 置入第一枚支架后，右冠脉血流状况不佳，行第3次血栓抽吸，抽吸血液120 ml。
图9. 在16大气压下扩张8秒，右冠脉远端置入3.5×21 mm支架一枚。
图10. 术后右冠脉血流良好。
PCI术后，抗血小板药物改为替格瑞洛+阿司匹林，盐酸替罗非班氯化钠7 ml/h维持24小时，艾司洛尔40 ml/h持续维持，同时，开始加用小剂量美托洛尔缓释片；使用多巴胺+去甲肾上腺素，维持平均动脉压（MAP）＞70 mmHg；持续镇静，维持Ramsay评分在2~4分之间。
给予强心治疗，维持出入量负平衡，维持电解质平衡，并行调脂、抗凝、营养支持和对症治疗。
术后第1和第2天，患者仍有室速、室颤发作，间隔时间延长至4~6小时，见图11。然后逐渐恢复窦性心律，起搏频率调整为40次/分，室速发作逐步减少。艾司洛尔逐步减量至停用，美托洛尔缓释片逐步加量至95mg/d；多巴胺及去甲肾上腺素逐步减量，逐步缩短镇静治疗的持续时间。
图11. 术后第1天室速、室颤。
PCI术后第6天，动态心电图提示平均心率70次/分，21小时内室性早搏258次。
PCI术后第15天，每日液体负平衡维持在1500~1800 ml，停用升压药，有创血压98~110/56~68 mmHg，CVP为4~6 mmHg，BNP为1047 ng/L，ScvO262%。
胸片：双肺纹理紊乱。
心脏彩超：左心室54 mm，EF为32%，心包可见少量积液，约0.6 cm。
IABP：撤除。
出院医嘱
替格瑞洛片，90 mg，bid；
阿司匹林片，100 mg/d；
美托洛尔缓释片，118.75 mg/d；
瑞舒伐他汀，10 mg/d；
培哚普利，4 mg/d；
呋噻米片，隔日20 mg；
螺内酯片，隔日20 mg。
随访
出院1个月后：平均心率78次/分，血压波动于100~118/62~74 mmHg；心脏彩超提示左心室42 mm，EF为48%；肝功能、血脂无明显异常；美托洛尔缓释片改为142.5 mg/d，培哚普利改为6 mg/d。
出院4个月后：平均心率64次/分；心脏彩超提示左心室49 mm，EF为50%；肝功能、血脂无明显异常。
出院11个月后：心脏彩超提示左心室48 mm，EF为45%；肝功能、血脂无明显异常。
小结
在制定高危ACS患者的救治策略时，应把早期血运重建作为救治策略的核心之一。出现电风暴时，有效的镇静治疗有助于尽快稳定病情，静脉使用β受体阻滞剂也是非常有效的方法。
更多精彩病例视频，登录心在线网站"线上长城会"栏目，随时随地免费学习！
心在线 专业平台专家打造
编辑 张莉娟┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉
閱讀更多 心在線 的文章
