「病例」賴碁：這例ACS複雜病例救治成功，我們從中學到什麼？

在第28屆長城國際心臟病學會議上，昆明醫科大學附屬延安醫院賴碁醫生團隊報告了一例複雜急性冠脈綜合徵（ACS）案例，並就治療方式和救治策略進行探討，對同類患者的治療具有一定的借鑑意義。

病例簡介

患者，男性，49歲，因胸痛兩天於10:00入院，發病前體重約78 kg。

既往史

無糖尿病病史，高血壓病史3年，血壓最高達180/100 mmHg。

體格檢查

平臥位，神清，血壓100/70 mmHg。雙肺呼吸音低，雙下肺聞及少許溼囉音，心界不大。心率86次/分，律齊。腹（-），雙下肢無浮腫。

生化檢查

CK＞2720 U/L，CK-MB為124.3 μg/L，cTn-I＞78 μg/L，BNP為447 ng/L，血鉀3.65 mmol/L，SpO₂為94%。

腎功能、電解質、動脈血氣分析：均無明顯異常。

輔助檢查

心電圖：提示下壁心梗，見圖1。

圖1. 心電圖。

心臟彩超：左心室53 mm，EF約40%，左室後壁、下壁、側壁運動減弱。

初步診斷

冠心病

急性下壁心肌梗死

泵功能II級

高血壓3級 極高危

考慮患者急性心肌梗死發病兩天，血流動力學穩定，無直接經皮冠脈介入治療指徵，給予鼻導管吸氧，處方藥如下。

硫酸氫氯吡格雷片，75 mg/d；

阿司匹林片，100 mg/d；

瑞舒伐他汀，10 mg/d；

低分子肝素鈉，6000 U，Q12h；

培哚普利片，2 mg/d；

此外，維持電解質平衡，給予有創血壓和出入量液體監測。

2. 入院後當日16:00

患者有創血壓98~116/64~72 mmHg，鼻導管吸氧（3 L/min），SpO₂94~97%；心率78~96次/分；6小時尿量400 ml，6小時入量800 ml；血鉀4.12 mmol/L。

3. 入院後當日17:00

患者突發意識喪失，心電監護提示室速；有創血壓58~76/38~42 mmHg；SpO₂為88~92%。給予電覆律後，心電監護提示高度房室傳導阻滯，同時室速、室顫反覆發作。

搶救措施

（1）給予咪達唑侖4 mg靜滴鎮靜治療，鹽酸右美託嘧啶0.6 μg/kg/h維持；

（2）艾司洛爾首次40 mg靜滴，30 ml/h維持；

（3）床旁置入IABP；

（4）床旁置入臨時起搏器，起搏頻率70次/分；

（5）無創機械通氣：PS為10 cmH₂O，FiO₂為60%，SpO₂為91~94%；

（6）中心靜脈壓（CVP）24 mmHg，中心靜脈血氧飽和度（ScvO₂）48%；

（7）患者室速、室顫反覆發作，每次間隔約10~20分鐘；發作導致收縮壓＜70 mmHg時給予電覆律；

（8）多巴胺12 μg/kg/min，去甲腎上腺素10 μg/min，有創血壓86~92/48~54 mmHg。

困惑1

此時，下一步治療措施如何進行？使用藥物治療+早期PCI還是擇期PCI？藥物治療的具體方案如何？如果行早期PCI，選擇何時進行方為最佳時機？

介入治療前，持續給予艾司洛爾40 ml/h治療；CVP降至21 mmHg，ScvO₂為48%；BNP為5480 ng/L，入院後尿量4200 ml；多巴胺8 μg/kg/min和去甲腎上腺素6 μg/min持續維持下，有創血壓116~92/56~68 mmHg；無創呼吸及面罩吸氧（6 L/min）交替，SpO₂為94~97%。

此時，患者的室速、室顫仍有發作，但間隔延長至2~3小時，給予硫酸氫氯吡格雷片600 mg，瑞舒伐他汀10 mg。

PCI過程

圖2. 冠脈造影提示，左冠脈無明顯異常，右冠脈近端閉塞。

圖3. 在冠脈指引導管幫助下，使用6FJR 4.0 Runthough導絲通過病變，使用2.5×20 mm球囊在10大氣壓下擴張5秒，擴張後發現存在血栓，無血流。

圖4. 右冠脈第1次行血栓抽吸。給予鹽酸替羅非班氯化鈉14 ml靜滴，7 ml/h維持，然後使用Thrombusfer抽吸導管經冠脈內抽吸血液100 ml，血流恢復。

圖5. 使用Thrombusfer抽吸導管於右冠脈第2次血栓抽吸，抽吸血液60 ml，抽吸之後血流情況較第1次抽吸後差。

困惑2

此時繼續抽吸還是繼續藥物治療？給藥途徑及具體藥物如何？停止手術還是使用其他方法治療？

圖6. 術者將球囊墊到病變部位，證實右冠脈夾層存在。

圖7. 16大氣壓下擴張8秒，於右冠脈置入4.0×36 mm支架一枚。

圖8. 置入第一枚支架後，右冠脈血流狀況不佳，行第3次血栓抽吸，抽吸血液120 ml。

圖9. 在16大氣壓下擴張8秒，右冠脈遠端置入3.5×21 mm支架一枚。

圖10. 術後右冠脈血流良好。

PCI術後，抗血小板藥物改為替格瑞洛+阿司匹林，鹽酸替羅非班氯化鈉7 ml/h維持24小時，艾司洛爾40 ml/h持續維持，同時，開始加用小劑量美託洛爾緩釋片；使用多巴胺+去甲腎上腺素，維持平均動脈壓（MAP）＞70 mmHg；持續鎮靜，維持Ramsay評分在2~4分之間。

給予強心治療，維持出入量負平衡，維持電解質平衡，並行調脂、抗凝、營養支持和對症治療。

術後第1和第2天，患者仍有室速、室顫發作，間隔時間延長至4~6小時，見圖11。然後逐漸恢復竇性心律，起搏頻率調整為40次/分，室速發作逐步減少。艾司洛爾逐步減量至停用，美託洛爾緩釋片逐步加量至95mg/d；多巴胺及去甲腎上腺素逐步減量，逐步縮短鎮靜治療的持續時間。

圖11. 術後第1天室速、室顫。

PCI術後第6天，動態心電圖提示平均心率70次/分，21小時內室性早搏258次。

PCI術後第15天，每日液體負平衡維持在1500~1800 ml，停用升壓藥，有創血壓98~110/56~68 mmHg，CVP為4~6 mmHg，BNP為1047 ng/L，ScvO₂62%。

胸片：雙肺紋理紊亂。

心臟彩超：左心室54 mm，EF為32%，心包可見少量積液，約0.6 cm。

IABP：撤除。

出院醫囑

替格瑞洛片，90 mg，bid；

阿司匹林片，100 mg/d；

美託洛爾緩釋片，118.75 mg/d；

瑞舒伐他汀，10 mg/d；

培哚普利，4 mg/d；

呋噻米片，隔日20 mg；

螺內酯片，隔日20 mg。

隨訪

出院1個月後：平均心率78次/分，血壓波動於100~118/62~74 mmHg；心臟彩超提示左心室42 mm，EF為48%；肝功能、血脂無明顯異常；美託洛爾緩釋片改為142.5 mg/d，培哚普利改為6 mg/d。

出院4個月後：平均心率64次/分；心臟彩超提示左心室49 mm，EF為50%；肝功能、血脂無明顯異常。

出院11個月後：心臟彩超提示左心室48 mm，EF為45%；肝功能、血脂無明顯異常。

小結

在制定高危ACS患者的救治策略時，應把早期血運重建作為救治策略的核心之一。出現電風暴時，有效的鎮靜治療有助於儘快穩定病情，靜脈使用β受體阻滯劑也是非常有效的方法。

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編輯 張莉娟┆美編 柴明霞┆製版 劉明玉

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