心電圖是臨床使用最廣泛、最簡便易行的心臟檢查技術之一。在2018中國心臟大會（CHC）暨2018國際冠心病大會（ICC）暨第三屆中國血管大會（CVC）上，中國醫學科學院阜外醫院楊偉憲教授從心肌缺血的心電圖變化、心肌梗死的心電圖動態演變、心肌梗死的心電圖定位和罪犯血管三個方面，講述了冠心病心肌缺血的心電圖定位診斷這一話題。
楊偉憲教授作報告
一、心肌缺血的心電圖變化
缺血心電圖的圖形取決於缺血程度。若ST段水平或下垂型下降，代表心內膜下缺血；若出現T波對稱倒置，代表心肌內缺血；若出現ST短抬高，則代表全層心肌缺血；若出現Q波，則代表心肌壞死或重度心肌缺血。
二、心肌梗死的心電圖動態演變
心電圖分期及特點
（1）超急性期：①T波高尖，帳頂狀，為最早出現的改變；②ST段上斜或弓背向下型抬高。變化較快，可在幾分鐘或幾十分鐘內抬高或下降1.0~2.0 mV；③急性損傷阻滯：QRS波增寬、振幅增大；④鏡面導聯ST段下移及ST-T電交替。
（2）急性期：①ST段弓背向上抬高，與直立的T波連接，形成單極曲線；②出現病理性Q波；③高尖T波逐漸降低，變為先正後負的雙向T波及倒置T波；④鏡面導聯ST段下移逐漸回到基線。
（3）亞急性期：①病理性Q波相對穩定，ST段降至基線或呈穩定狀態；②T波由直立逐漸轉為雙向T波及倒置的T波或變淺呈直立的T波。
（4）慢性期（陳舊期）：①病理性Q波可長期存在或發生改變或全部消失；②ST段多為正常，如有慢性缺血存在，可呈水平型或下斜型下移，如有室壁瘤存在則持續抬高；③T波多為V型倒置、雙肢對稱、波谷尖銳的冠狀T波。
三、心肌梗死的心電圖定位和罪犯血管
1. 左前降支閉塞
左前降支閉塞可出現以下部位心梗：間壁、前壁、前間壁、側壁、前側壁、高側壁、廣泛前壁，少數患者還可合併下壁心梗。
心電圖表現為ST段抬高：最常見於V2導聯（敏感度91%~99%），V2~V3導聯抬高幅度最為明顯，其次是V4、V1、V5~V6、aVL、Ⅰ導聯。
圖1. 前降支近段閉塞心電圖表現。
2. 左前降支第1間隔支閉塞
•前壁心梗伴V1導聯的ST段抬高明顯：提示室間隔嚴重缺血，S1閉塞，且右冠圓錐支較小。
•S1閉塞不伴V1導聯的ST段抬高：提示可能受右冠圓錐支保護。
•V5導聯的ST段降低：為前間隔心底部損傷所致ST段抬高的鏡像改變。
•V5~V6導聯的小q波消失：提示室間隔發生梗死。
3. 左前降支閉塞於第1間隔支和第1對角支遠端
若前壁心肌梗死不伴有Ⅲ導聯的ST段降低，則提示左前降支在發出第1間隔支和第1對角支遠端閉塞。有時在以前壁導聯ST段抬高為主的同時，出現下壁導聯的ST段抬高，多由於前降支較大，繞過心尖支配下壁，發生閉塞時同時引起下壁ST段抬高。
V2~V3導聯輕中度抬高，V4~V6導聯新出現Q波，V2導聯R波振幅增加。
圖2. 第1間隔支遠端閉塞心電圖表現。
4. 左主幹病變
左主幹病變的心電圖特徵如下：
①aVR導聯ST段抬高＞1 mm，V1導聯也出現ST段抬高，但抬高程度不如aVR導聯。
②V4~V6導聯ST段壓低≥2 mm，其中V4導聯壓低最明顯，也最常見。
③Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低≥1 mm，其中Ⅱ導聯＞Ⅲ導聯。
④ST段壓低導聯數≥5，無Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高。
⑤部分文獻認為，V1、V2、V3導聯ST段抬高程度總和＜0.5 mV，或所有ST段改變振幅之和≥18 mm，也是診斷左主幹病變的標準之一。
圖3. 左主幹病變心電圖表現。
5. 左迴旋支閉塞
•Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，不伴aVL導聯ST段壓低。
•下壁心梗時，若V5、V6、aVL導聯ST段抬高，而Ⅰ導聯無ST段改變，提示為左冠迴旋支閉塞。
•下壁心梗時，當Ⅲ導聯的ST段抬高與V3導聯ST段降低的比值＜0.5時，提示左冠迴旋支閉塞；若＞1.2則提示右冠近端閉塞；若數值在兩者之間，提示右冠遠端閉塞。
•心電圖上若出現正後壁或側壁心梗的典型改變而不伴有下壁的ST段降低，則可判斷為左冠迴旋支閉塞。
圖4. 左迴旋支閉塞的心電圖改變。
6. 右冠脈閉塞
右冠脈閉塞一般出現典型的下壁心梗圖形，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，且Ⅲ導聯超過Ⅱ導聯，aVL導聯ST段壓低超過Ⅰ導聯。
V1~V2導聯的ST段不壓低，V3導聯與Ⅲ導聯ST段壓低的比值小於0.5為近端閉塞，比值為0.5~1.2時，為遠端閉塞。
右冠脈閉塞發生右室梗死時可以出現V1~V4導聯的ST段抬高，其特點有：一般與下壁梗死同時存在；V3R、V4R導聯的ST段抬高及病理性Q波；V1~V4導聯的ST段抬高輕微，V2~V4導聯較少出現病理性Q波；ST段恢復的順序是從V1到V4導聯（前壁梗死為從V4到V1導聯），有時與左前降支閉塞引起的心梗相似。
圖5. 右冠閉塞的心電圖特點。
7. 右冠脈與迴旋支閉塞的鑑別
圖6. 右冠脈與迴旋支閉塞的心電圖表現對比。
圖7. 右冠脈與迴旋支閉塞的鑑別流程。
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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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