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以“翻烙餅”出名的網售處方藥政策，一直在“鬆綁”和“收緊”中反覆，短短四年內，已是第五次修改。反對派和支持派各執一辭，矛盾聚焦在放開會不會帶來更多用藥風險？
文 | 南方週末記者 馬肅平
這本是一份尚未公開的徵求意見稿，卻遭到意外“劇透”，突然引發業內風波。
2018年5月21日，“處方藥網絡銷售將要放開”的消息開始在圈內不脛而走。網絡上，一份印有“藥品網絡銷售監督管理辦法（徵求意見稿）”字樣的文件透露了些許秘密，儘管官方還未發佈，但流傳文件中表示，“藥品零售企業可以通過網絡銷售處方藥”“藥品網售平臺可以展示處方藥信息”等內容足以攪動業界。
多位互聯網醫療從業者和上市連鎖藥店負責人向南方週末記者確認，相關部委正在研究網售處方藥如何放開，放開到什麼程度。
老百姓大藥房連鎖股份有限公司（以下簡稱老百姓大藥房）董事長謝子龍得到的消息是，“預計6月初上國家藥監局辦公會討論，通過後即報國務院法制辦。”
“再等等看吧。”一家醫藥電商平臺的負責人並不願多言。
僅三個月前，醫藥電商圈還在為發展前景哀嘆，感嘆監管壓力趨嚴。當時，原國家食藥監總局發佈徵求意見稿，明確指出“藥品零售連鎖企業不得通過網絡銷售處方藥和國家有專門管理要求的藥品”。甚至連打“擦邊球”賣藥的念想也被徹底扼殺——向個人消費者銷售藥品的網站不得通過網絡發佈處方藥信息。
但如今，事態似乎要180度大逆轉了。對於1藥網、健客網、阿里健康、京東醫藥等醫藥電商而言，困擾他們許久的“政策冰山”有望解凍。
“逆襲。”湖南省藥品流通協會秘書長黃修祥覺得不可思議。
網售處方藥政策一直以“翻烙餅”在業界出名。2014年起，政策一直在“鬆綁”和“收緊”中反覆。短短四年之內，這已經是相關政策的第五次修改。風波背後，一場事關網售處方藥走向的決策，正在討論醞釀。
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解禁動向引“互撕” 幾家歡喜幾家愁
醫藥電商對網售處方藥有望解禁的消息興奮不已，但藥店大佬卻坐不住了。
5月28日上午，四大上市連鎖藥店——益豐大藥房、老百姓大藥房、雲南一心堂、大參林的代表們匆匆趕往北京，由中國醫藥商業協會牽頭，參加了一場與國家藥監局的溝通會。
藥店大佬們旗幟鮮明地反對：“處方真偽難鑑別，配送安全難保障，可能造成藥品濫用……”溝通會上，他們拋出了諸多處方藥網售後的隱憂，主要論點是“用藥安全”。
“中國的情況和印度相似。”益豐大藥房連鎖股份有限公司董事長高毅在會上開門見山。網上藥店在印度小有規模，但一些卻被視為“冒牌貨”的代名詞，向印度甚至全球各地的患者提供假藥，騙取錢財。2015年，80萬印度藥師走上街頭罷工，要求政府嚴厲打擊網絡售藥。
“中國光單體藥店就有22萬家，政策放開後，22萬對N（個消費者），哪管得過來？”高毅曾和衛健委領導交流，對方也有類似擔心。
藥品配送環節能否做到萬無一失亦是反對方的擔心。一些藥品需要陰涼儲存和配送，“快遞小哥把藥品丟在小區門口，暴曬半天，藥品會不會失效？”高毅質疑。
南方週末記者登錄一家網上藥店，以消費者名義試圖購買一款人血白蛋白產品。說明書要求產品避光保存，包裝內溫度2-25攝氏度。線上藥師表示，藥店在廣東、江蘇崑山設有倉庫，藥品通常2-5天到貨。
如果配送過程中連續高溫暴曬，會影響藥效嗎？該藥師回應，“這無法保證，如果介意請到當地藥店購買。”
甚至連前不久發生的“京東自營43度飛天茅臺被第三方物流公司調包”也成了反面教材。“有些腫瘤藥價格遠高於茅臺，如果被人存心調包，後果不堪設想。”黃修祥擔憂。
但在醫藥電商們看來，有了技術手段加持，藥店大佬們的質疑壓根算不上“真問題”。
“醫院的HIS系統（信息系統）和電商平臺或藥店聯網，刷一下醫保卡，所有信息一目瞭然。相比患者拿著紙質處方取藥，哪個作假難度更大？”前述醫藥電商平臺的負責人反問。
更有人直指，線下藥店才是違規銷售處方藥的重災區。2017年11月，互聯網醫療平臺丁香園發起一項測試，邀請論壇會員從羅紅黴素、阿莫西林、速效救心丸、左氧氟沙星滴眼液、珍菊降壓片等多種處方藥中任選兩種，看在不使用處方的情況下，能否在線下藥店順利買到。結果是，來自全國20個省份的42名參與者中，40人成功購買，幾乎是百分之百。
不過，網上藥店也堪憂。患者在網上購藥，沒有處方卻暢通無阻，1藥網、健客網、天貓醫藥館……幾乎沒有一家經得起考驗。有患者下單訂購了處方藥“泰勒寧氨酚羥考酮片”，平臺很快顯示此藥已通過審核，等待打包出庫。在此期間，沒有任何藥師討要處方。但作為一款中重度止疼藥，泰勒寧在臨床上出現過很多擅自加大藥量最終上癮的患者，其中不少是通過網絡平臺購買。
“安全性本身就是個相對的概念，並不存在絕對的零風險。”前述醫藥電商平臺負責人認為，互聯網並不是產生所有問題的原因。線上數據保存完整全面，反倒更容易監管和溯源。
更多人希望知道，放開究竟能給普通人帶來什麼？
“現在有不同的聲音。”高毅回憶，藥監局的溝通會上有領導反映，山村裡的老百姓希望也能享受到大城市豐富的藥品。潛臺詞是，處方藥網售能擴大藥品在基層市場的覆蓋，幫助偏遠患者得到新特藥，更好地配合分級診療。
網售處方藥放開，有方便公眾購藥的考量，尤其是慢性病、老病號。病情穩定的慢性病患者需要長期服用某種藥物，排隊掛號、排隊見醫生、排隊付費、排隊拿藥，折騰半天時間，只能拿到最多一兩週的藥。放開後，患者可以免去頻繁跑醫院或藥店拿藥之苦，更不用再託人買藥，可以直接通過網上配送。
患者的另一大困擾在於，醫院出於控制藥佔比的考慮，往往不願意多開藥，也不願意開貴藥。“怎麼辦呢？總不能一家家醫院去問，只能去網上找有貨的買。”有患者感嘆，很多醫院的進口藥被國產替代，放開後，起碼多了自主選擇的空間。
“更重要的是可以有效平抑虛高藥價，為藥品流通帶來更高的效率和更低的成本。”移動醫療公司醫庫軟件CEO塗宏鋼提醒南方週末記者注意國務院機構改革的大背景——國家醫療保障局成立的本意是要降低醫療總費用、提高保障覆蓋率。而通過放開處方藥網售、促進市場充分競爭，恰恰能達到節流的目的。
據透露，目前藥企中標價高於市場零售價格的差額，大部分都給了醫院、醫生回扣。中國社科院經濟所公共政策研究室特約研究員賀濱預測，網售處方藥放開後，“高開高返”的這部分將逐漸消失，加之藥品間相互競爭，價格有望下降。
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是為了用藥安全，還是利益？
實體藥店和醫藥電商這兩大陣營各執一詞的場景似曾相識。
2014年5月，原國家食藥監總局曾公佈《互聯網食品藥品經營監督管理辦法（徵求意見稿）》，擬放開處方藥在互聯網上的銷售。徵求意見稿發佈之前，國家發改委、原食藥監總局、原衛計委等部門專門召集了阿里、京東等佈局醫藥的電商巨頭到北京參加研討會，討論如何推動網上售藥。
但文件一出，數十家連鎖藥店和中國醫藥商業協會、中國醫藥物資協會聯名上書抵制。理由和此次如出一轍，“放開後監管難度巨大、用藥安全難保障”。
對於此次可能的政策解禁，謝子龍稱“早有思想準備”。“對方‘工作’了好幾年，這次終於爆發了。”他暗指，這是醫藥電商反覆遊說的結果。消息剛傳開，他就給國家藥監局的相關領導通了電話。“他們也擔心放開後會出現藥品安全問題，但這次的批示來自國務院，估計攔不住。”謝子龍透露。
同時，他也不忘強調業內大佬們對自己的支持：“真正學藥、做藥、懂藥的，無一例外持反對意見。”
賀濱直言，全力反對亦有利益考量，因為政策鬆綁對傳統藥商是件“要命的事”。
謝子龍否認了這一說法，“反對不是因為公司業績會受衝擊，而是為了公眾用藥安全。”年報披露，截至2017年底，老百姓大藥房共有直營門店2434家，加盟門店299家；益豐大藥房共開設2059家連鎖門店。
“即便網售處方藥放開，短期內對實體藥店的衝擊並不會很大。”湖南養天和大藥房企業集團有限公司董事長李能解釋。目前，國內80%的處方藥在醫療機構內銷售，藥店只佔20%。網售處方藥的前提是處方外流，而現實是，醫療機構不會輕易對接外部系統。“處方外流和醫保支付這兩塊‘硬骨頭’不啃掉，醫藥電商的春天沒那麼容易到來。”
但在塗宏鋼看來，這就像懸在藥店頭頂的達摩克利斯之劍。不同於服裝等消費品，藥品是高度標準化且無需現場體驗的商品，政策鬆綁後，線下門店的必要性將越來越小。
對於電商渠道，線下藥店的心態始終矛盾。反對歸反對，連鎖藥店巨頭們也在拼命卡位。它們並沒有放棄自身電商官網的建設，有些還在阿里健康、京東醫藥開設了旗艦店。上市藥店老百姓大藥房還與互聯網醫院平臺微醫合作，通過藥店＋在線問診模式搶佔原本被醫院牢牢把控的處方藥市場。
多一個渠道固然是好事，但黃修祥坦言，阿里健康、京東醫藥等醫藥電商本身就有強大的流量入口，“網售處方藥一旦放開，藥店自建的網站根本沒法與之抗衡，消費者肯定會被分流。”
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如何監管是關鍵
事實上，即便沒有放開，目前已有互聯網企業巧妙繞過國家政策門檻，嘗試網售處方藥。比如微醫就通過與醫院、藥店共建處方共享平臺，醫生將電子處方上傳至平臺，由執業藥師審核。患者在線結算藥費後，可選擇到就近的定點藥店自取，也可由供應商送貨上門。
微醫回覆南方週末記者稱，平臺自建了150人的藥師團隊遠程審方，檢查配伍禁忌、合理用藥等。必要時，還會通過高清攝像頭與患者直接溝通，詢問病情、用藥史等情況。合作的藥品配送企業也都通過了GSP（產品供應規範）認證。“需要冷鏈配送的藥品不多，但從藥品出庫到消費者手中，冷鏈條件也能滿足。”微醫表示。
發達國家普遍對網絡售藥抱有寬容的態度，但對網售處方藥政策不一。
美國處方藥的銷售，必須憑醫生開具的電子或紙質處方。如果藥店沒有處方就出售處方藥，或是醫生隨意給病人開處方藥，都將構成重罪。
與國內企業自建平臺不同，美國擁有一個政府性質的平臺，所有醫生開具的處方都在該平臺上流轉。同時，每個藥店都可從聯網計算機上查到全美所有醫生的登記資料。若遇到處方不確定是否為某個醫生開出時，藥師需要致電醫生，核實後才能賣出藥品。
但在受訪專家們看來，對標西方發達國家並無多大的借鑑意義。這些國家的藥事服務規範發達，但中國的執業藥師短缺，一些實體藥店都看不到真正的藥事服務。
謝子龍還指出，醫藥電商進軍互聯網醫院，負責藥品供給配送，互聯網醫院提供醫療服務，這可能會導致一種危險的傾向——“醫生是否會開出趨利的處方？以藥養醫的利益鏈條會不會從實體醫院轉移到線上？”
諸多矛盾都有賴於網絡售藥監管和法律的跟上。“國內網售處方藥的社會基礎和產業基礎都比較薄弱。”國家行政學院副教授胡穎廉分析，正因為此，監管部門對政策放開一直持審慎的態度。
原食藥監總局在2018年2月發佈的《藥品網絡銷售監督管理辦法（徵求意見稿）》的起草說明中提到，互聯網藥品經營監管目前面臨一些新問題，包括：2017年初互聯網藥品交易服務企業審批（第三方平臺除外）取消，擬開展互聯網售藥業務的企業大幅增加，監管對象增多，監管壓力較大；此外，互聯網藥品經營的發展越來越快，參與主體和銷售模式多樣，銷售地域廣泛，監管能力和技術手段都跟不上。
國務院機構改革後，藥品監管機構只設到省一級，藥品經營銷售等行為的監管由市縣的市場監督部門統一承擔，但網售處方藥的銷售範圍卻覆蓋全國。胡穎廉感覺，兩者間存在一定的“不匹配”——假設某醫藥電商的總部設在某地級市，根據屬地管轄，應由該地市的市場局監管，那麼“協調全國的難度就有些大了”。
高毅透露，5月28日的溝通會上，國家藥監局傾向於“網訂店取”“網訂店送”的藥品配送模式，希望將網上藥店的銷售限制在某個範圍內，以避免跨省難監管的問題。
正面清單或負面清單亦在考慮之中。可以預見的是，處方藥的網絡銷售不會一下子放開。“藥監局當時的說法是，等衛健委先明確了哪些病可以在互聯網上診療，藥監局再確定可以放開的處方藥範圍。”高毅說。
（視覺 | 周思宇）
本文首發於2018年6月7日南方週末，歡迎個人點贊轉發朋友圈。公號、報刊等轉載請在後臺留言，未經許可禁止轉載。
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