不了解這12點,還敢投保重疾險?

在我們完成投保後,我們就和保險公司簽署了合同。

簽署合同是商業行為。如果兩家公司之間要簽訂合同,一定會仔細研究合同條款,甚至讓公司的法務部對合同進行細緻研究。

可以說,簽署合同是非常嚴肅的一件事情。

但是我們卻發現,普通投保人在購買保險時卻顯得有點隨意,有時候僅聽一面之詞,很草率的就做出了投保某款產品的決定。

不瞭解這12點,還敢投保重疾險?

很多投保人購買保險時比較草率

當你簽上自己的姓名時,就表示你認同了該合同條款,合同也就具備了法律效力。之後你想反悔,對不起,請按合同辦事!

雖然保險合同作為附合合同,有其特殊性,保險法出於對投保人的保護,也賦予了保險合同猶豫期這一特殊權利。但是如果猶豫期中也沒有提出異議的話,保險合同的效力就無可爭議了。

因此,“保險觀察”希望大家在購買保險時都要認真對待,牢記這是一份擁有法律效力的商業合同,日後一旦發生糾紛,合同條款是維護自身利益的依據。

既然保險合同條款如此重要,那麼,投保人購買重疾險,應該要注意哪些事項呢?

1、 投保前,誠實告知身體健康狀況

在購買重疾險時,基於最大誠信原則,對於被保險人的身體健康狀況,以及過往病史,投保人需要坦誠相告,不得刻意隱瞞。

然而,在現實操作中,經常有很多投保人心存僥倖,對於過往患病的歷史,緘默不言,寄希望於未來一旦患病,可以直接轉嫁風險給保險公司。這樣,其實為日後糾紛,就埋下了地雷。

《保險法》第16條規定,投保人故意不履行如實告知義務,保險人有權解除合同,對於保險合同解除前發生的保險事故不承擔賠償或給付保險金的責任,且不退還保費。投保人因過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人有權解除合同,對於保險合同解除前發生的保險事故不承擔賠償或給付保險金的責任,但可以退還保費。

當然,為了限制保險公司濫用這種權利,之後的《保險法》加入了非常重要的"兩年不可抗辯"條款。即自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

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極為重要的"兩年不可抗辯"條款

不過,"兩年不可抗辯"條款和最大誠信原則是辯證的關係,並非投保人的尚方寶劍,如果可以隱瞞既往病史,即使承保超過兩年也仍然有拒賠的風險。

所以,對於已經患病的患者,想馬上投保來讓保險公司買單是不現實的,因為商業重疾險是給投保那一刻健康人群的保障,它並不能給已經患病的患者來承擔費用。

2、 如果投保人是在等待期內出險,那麼也將無法獲得賠付

所謂"等待期",通常情況下為90天或者180天。這是保險公司為了防止投保人"帶病投保"而特意設定的。

設想一下,如果一個投保人在很多家保險公司,同時購買了上千萬保額的重疾險,然後轉身就患上重疾,且是保險合同保障的重疾之一,接著張口向保險公司索要鉅額賠付。你說這麼巧的事,保險公司能不產生懷疑?

所以,保險公司也需要給自己一個緩衝期,對投保人進行觀察。一旦投保人在等待期出險,保險公司是不承擔理賠責任的。當然,一般情況下,保險公司會將保費如數退還。

在我們選擇保險產品時,等待期越短越有利

假設兩名投保人,A購買了90天等待期的重疾險,B購買了180天的重疾險,如果兩人同時在90天后出險,A能順理成章獲得理賠,而B將被保險公司拒之門外,僅能返還保費。

所以說,如果將90天等待期和180天等待期的兩款重疾險同時擺在面前,保障差不多的情況下,“保險觀察”建議最好選擇前者。

投保人購買重疾險後,在發覺身體健康狀況有變,有可能爆發重疾徵兆時,需要先到醫院去確診。到底患上了什麼病,得由醫生說了算。不是投保人自我感覺是什麼疾病。而且,還要注意一點,是要去保險公司指定的相關醫院確診

為什麼有這麼奇怪的一條呢?其實,就是保險公司為了防止某些醫院存在騙保行為,和居心不良的投保人沆瀣一氣,從而採取的自我保護措施。

一般而言,保險公司指定的醫院,指的是二級及以上公立醫院

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4、 確診身患保險合同約定的重疾後,需要及時向保險公司報案

因為保險公司不是孫悟空,能時刻用火眼金睛盯著你的身體狀況。是否罹患了重疾,需要主動通知保險公司。

如果不及時報案,可能會造成案件事實難以取證調查,對順利理賠造成極大的阻礙,最壞的結果可能會遭至拒賠。

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保險合同上會約定報案時間

具體需要在保險事故發生後多少時間通知保險公司,在合同上都會寫明,比如上面這款重疾險就是要求在10日內通知保險公司。

但是實際上,不是說超過了這個時間沒有通知就不賠付,只有當超出時間過長,導致保險事故的性質、原因、損失程度都難以確定時,才有可能拒賠。

5、
理賠資料務必要準備齊全

一般來說,重疾險需要的理賠材料有:

(1)保險合同;

(2)被保險人的有效身份證件;

(3)醫院出具的病歷、必要病理檢驗、血液檢驗及其他科學診斷報告、診斷書;

(4)被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。

相對來說,重疾險的理賠資料是比較簡單的,因為重疾險是定額給付型,不需要憑發票報銷,因此不用準備住院明細和各種發票。

6、 並非所有重疾都是確診即賠

我們會看到有些文章裡,把重疾險說成是確診即賠,這個說法其實是不對,“保險觀察”前面也說了,準確說法是定額給付。

有些重疾,是需要經過醫院採取特定的治療手段,或者說該重疾要達到某種特定狀態才賠付的,而不是說只要診斷下來,疾病和保單合同上的重疾名稱符合,就可以向保險公司索賠。

總而言之,要符合保險合同所要求的給付標準。

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25種重疾的給付標準分類

說實在話,這一條注意事項,大概是很多投保人容易忽略的,不是學醫的也看不懂合同上對重疾的定義。

不過,如果因為這個而責怪保險公司,保險公司也覺得委屈了。因為25種重疾是保監會和中國醫師協會聯合制定的,因此是符合醫學界對重疾的定義的!

以心肌梗塞為例,某日,投保人在家休息,突然覺得胸口像壓了一塊大石頭,壓得喘不過氣來,隨後打車到定點醫院診斷,醫生臨床診斷為心肌梗塞。投保人據此向保險公司索賠,保險公司一口拒絕。為啥?因為該患者的心肌酶素沒有升高,沒得到"急性心肌梗塞"的重疾理賠標準。

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急性心肌梗塞的重疾理賠標準

保險公司也知道,有些重疾理賠標準偏高,造成理賠難的現象,但是重疾定義在醫學上有嚴格定義,25種重疾的理賠標準也是由監管制定的,保險公司無權更改,因此後來保險公司設計出了輕症,即未達到重疾理賠標準,但是屬於普通人理解中的重大疾病。

像剛才這個心肌梗塞患者的例子,雖然未達到重疾的理賠標準,但是可以獲得輕症理賠。

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不典型心肌梗塞的理賠標準

從疾病定義上我們可以發現,輕症的定義比重疾要簡單很多,也更容易達到。

當然,我們不是醫生,不可能吃透這些疾病定義,所以建議投保人在購買重疾險時,不妨找個專業的經紀人把把關,避免未來潛在的理賠糾紛。

7、 關注投保的重疾險中,是否同時保障輕疾,是否有保費豁免

其實,隨著醫療科技水平的進步,很多重疾在早期剛露出萌芽,就可以被投保人發現。但是,如果根據保監會定義的25種重疾,這些早期的"重疾",卻還遠沒達到標準化重疾的理賠標準,保險公司自然拒絕賠付。

比如冠狀動脈搭橋術,在2007年頒佈的《重大疾病保險的疾病定義使用規範》中清楚寫明,為治療嚴重的冠心病,實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術,才能達到保險公司賠付標準。

實際上,面對這種精細化的手術,早期的醫療科技不發達,只能進行開胸手術。而時至今日,科技日新月異,醫生只需要對患者實施微創手術即可。就某些輕症而言,只要有過微創型的冠狀動脈搭橋手術,投保人就可以提前獲得理賠。

這時候,有輕症保障就可以派上大用場。上一條中舉例的心肌梗塞的患者,就是輕症保障的受益者。

如果重疾險中含有輕症保障,就能解決以往投保人頭疼的問題——即便疾病尚處早期,沒有達到重疾的賠付標準,通過輕症渠道,一樣可以獲賠。

這樣一來,輕症保障就明顯降低了重疾險的賠付門檻,不僅讓投保人獲得了更優質的醫療保障,而且也還附帶解決了相當多的賠付糾紛。

所以,投保人選擇含有輕症保障的重疾險,將具有積極意義。它順應了醫療科技發展潮流,將微創介入、避免開胸等醫療界的先進治療方式納入了重疾險的保障範圍,把原來重疾險極力排除的疾病,儘量納入保障範圍,這是鼓勵投保人及早進行治療,降低未來身患重疾的風險。它讓投保人在"重疾"萌芽期就能獲得賠付,並接受醫生治療,對投保人來說,是非常人性化的設計。

此外,有關輕症疾病的賠付金額,約為重疾險保額的20-30%。比如,重疾險的保額為50萬,患上輕症後,將獲賠10-15萬不等。

當然,有一個重要的細節值得一提,有些保險公司的重疾險產品,其輕症保額是提前給付,而非額外給付。比如,假設投保人獲得輕症10保額理賠後,未來如果再次出險,將在重疾險總保額50萬中,減掉這10萬保額。這種情況下,保費會稍微便宜一點,換句話說,就是重疾和輕症共同使用保額。

重疾險附帶保障輕疾,我們還需要關心很關鍵的一點,那就是投保人發生輕症後,是否可以豁免後續保費,這種設計是很良心的,一旦投保人發生輕症,不但可以獲得輕症賠付,重疾額度沒有減少,而且投保人之後可以不交保費,日後被保人如果又罹患重疾,保險公司仍然要按照保額進行賠付。

8、關注合同是否有癌症額外賠付

依據各家保險公司過往的賠付數據,賠付最多的重疾無疑就是癌症。所以,投保人在購買重疾險時,可以關注一下,該保險是否有癌症額外賠付的保障責任。

當然,這種設計對投保人來說,是更好地轉移了風險,但是卻增加了保險公司的責任,保費無疑會增多。

如果投保人購買的重疾險中,並沒有癌症額外給付的條款,在經濟允許的條件下,不妨考慮額外購買防癌險,轉移最大的重疾風險。

9、關注合同是否有身故責任

有人可能會問,假如身患重疾後,不幸身故了呢?這種情況,保險公司怎麼處理?

一般來說,這要分四種情況來看:

  • 第一種情況,投保人不幸身故,保險公司不予任何賠付;
  • 第二種情況,投保人不幸身故,保險公司將返還保費,或者是現金價值;
  • 第三種情況,投保人未得過重疾,不幸身故,一樣有權獲得賠付。
  • 第四種情況,投保人得過重疾並且理賠過,之後不幸身故,保險公司再次進行賠付。

上述四種情況,對應的保費差距頗大,依次遞增。

投保人不幸身故,保險公司不予任何賠付的就是我們常說的"消費型"險種,得重疾就賠,不得就不賠。

投保人得過重疾理賠之後,身故再次進行賠付的險種,市面上比較稀缺,價格也最貴。

投保人可以根據自己的實際需要,合理選擇重疾險產品,但在投保前要清楚所選重疾險的具體保障範圍,搞清楚身故是否理賠。

10、關注保單中是否存在投保人豁免條款

前面我們說過了輕症豁免條款,那麼投保人豁免又是什麼意思呢?

其實,這個投保人豁免條款,極其必要。大家想想看,投保人不就是掏錢出保費的人嗎?如果投保人發生了風險,他不就沒有能力繼續出保費了嗎?如果之後沒有新的投保人可以繼續繳納保費,所買的保險不就中斷了嗎?前面繳納的錢,不就打水漂了嗎?

怎樣防止這種風險發生呢?

目前,投保人豁免事項,有很多種,比如說,身故、全殘、重疾和輕症。但是不是所有保險公司可以對發生的這些所有事項進行保費豁免。

因此,如果我們準備附加投保人豁免的話,儘量選擇在豁免上設計上週全的公司!能將身故、全殘、重疾和輕症全部包含進去是最好的。

投保人既然購買了保險,目的當然是希望更好地規避風險,所以,投保人豁免,又稱作保險的保險。

11、
免體檢額度

有的人看到這裡可能覺得很奇怪,咦,怎麼在保險合同中沒有看到這款條款啊?其實,這並不是保險合同中的條款,而是投保人在購買重疾險時,會面對的投保規則,是保險公司與投保人的約定。

要知道,每家保險公司的風險承受能力和經營策略,都有較大差異。

對於被保人來說,免體檢額度,當然是越高越好。假如被保人不小心超過免體檢額度購買,那麼,就需要跑到保險公司專門指定的體檢機構去進行體檢。然後,保險公司會依據機構出具的體檢結果,來確定是否承保,或者免責承保,當然,也不乏保險公司拒保及延期承保的案例。

有的被保人對自己的身體健康很自信,認為各方面都沒問題,結果購買保險的保額超過了免體檢額度,於是根據要求去體檢,體檢一查,完了,居然有糖尿病,被保險公司拒保。

更嚴重的是,被保人扣上了拒保記錄後,之後再購買重疾險可能會十分困難。

所以,“保險觀察”鄭重提醒,對於中年人來說,一旦年逾四十,免體檢限額就會快速下降,20-35歲時,投保人買50、60萬的重疾險,可能都用不著體檢。

但是,投保人一過40歲,就要特別注意自己的保額是否超過免體檢額了。

想起張愛玲的一句話,"成名要趁早",其實,這句話應用到購買重疾險上,可以表述為"購買重疾險,也要趁早!"。

12、 保險合同中的"免責條款"

所有的保險合同都有免責條款,我們一定要仔細閱讀。

不瞭解這12點,還敢投保重疾險?

某重疾險的免責條款

保險合同中的免責條款,主要針對的是故意傷害、吸毒、酒駕、無證駕駛等違法行為,以及戰爭、核爆炸等不可抗力因素,還有就是遺傳性疾病、先天性疾病等。

對於我們個人來說,不可抗力因素和遺傳性疾病我們無法控制,但是一定要注意不要發生違法亂紀行為,否則有可能會導致保單失效。

因為,保險合同不是支持犯法的保護傘!

一口氣講了這麼多,希望能對大家有幫助,買保險是嚴肅的事情,希望大家仔細看合同,認真對待自己的"終身大事"!

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