商洛:疫苗沒過期 登記出了錯

西部網訊(陝西廣播電視臺《今日點擊》記者 陳剛 馬晉丹 衛向陽)8月3日,網絡反映,陝西省商洛市疑似給部分孩子接種了過期的疫苗,隨著這則網絡消息的流傳,在家長中引起軒然大波。針對這一消息,國家衛生健康委及省市調查組立即介入,嚴格核查,8月9日下午,國家衛健委調查組發佈情況通報,認定商洛的疫苗沒有過期。

網絡傳言出現後,商洛市、陝西省以及國家衛健委相關部門在第一時間關注了此事,並連夜在當地展開調查。李克強總理對商洛疫苗事件作出重要批示,8月6日下午,省委常委、常務副省長梁桂帶領工作組進駐商洛。調查組首先從疫苗的流通環節進行了分析核查。經調查,傳言中的五個批次“問題”疫苗,除一個批次外,其餘都是國家一類疫苗。按照疫苗流通順序,免費的一類疫苗由省疾控中心統一招標採購,生產企業直接將疫苗發放到市疾控中心,再逐級下發最終到接種點。

陝西省疾病預防控制中心免疫規劃所副所長鬍偉軍:“一類的疫苗所有都是通過咱們這一個入口進來的,沒有其他途徑能夠進這個一類,因為是省級財政保障的,也不存在說有這個利益的關係。每一個單位接收第一類疫苗的時候,同時他要收集到接收疫苗的批簽發合格證書,上面都有這個疫苗的有效期,他要進行一個核對,保證這個疫苗是在效期內,才能夠進行一個接收。”

因為疫苗全部都是按需定期配送,不存在大量疫苗積壓過期的問題,那麼問題出在哪裡呢?按照網帖中的內容,調查組到相應接種點開展調查。在商州區疾控中心接種點疫苗出入庫記錄上,顯示了網友爆料的175支過期疫苗出庫情況,這批乙腦減毒活疫苗的批號為201512A134-1,2017年6月18日過期,確實顯示在2017年6月21日、7月23日分別出庫90支和85支。但調查組在兒童預防接種信息管理系統查詢發現,網友爆料的這個批號的疫苗在失效期之後,並沒有出庫,也不可能被接種過,這就否定了網帖中所提到的內容。

胡偉軍:“我們就看6月19號以後還有沒有這個疫苗的接種,我們可以看到在這個日期之後呢,是沒有這個201512A134-1這個批號的這個疫苗的接種的。”

為了進一步印證這一判斷,調查組專家又將紙質出入庫表與電腦系統出入庫信息逐一做了詳細比對,結果發現,這個批號的疫苗早在失效期之前就已接種完畢,然而,在家長手中的《預防接種證》上,填寫的仍然是原來的批號。接下來的核查中發現,這種錯誤登記接種信息的問題還出現在多個疫苗批次中。

家住商洛市商州區州城路的王女士此前為孩子接種了一針麻風疫苗,她通過手機APP對《疫苗接種證》上的批號進行查詢,顯示結果竟然是丙型肝炎病毒抗體診斷試劑,這可嚇壞了王女士。她專程來到商州區疾控中心接種點查詢,胡偉軍為王女士仔細比對了兒童預防接種信息管理系統記錄、預防接種證、疫苗出入庫記錄、疫苗運輸記錄表等材料,最終確認王女士接種的疫苗是沒有過期的麻風疫苗,但是疫苗批號登記錯了兩個數字。

王女士:“疑慮基本上是打消了,網上說是他們篡改啦或是晚上加班改了這個,我是也有這方面疑慮,但是剛才把這個查了之後,然後把登記的那個入庫記錄也查了,他們確實入庫裡面沒有丙型肝炎檢測試劑。”

為了查清疫苗事件真相,調查組在商洛市對包括網帖反映的12種71批次32616劑次的疫苗做了全面核查,發現這些疫苗全部都在有效期內接種,網帖發佈的所謂“過期”疫苗,屬於接種工作人員信息登記錯誤所致。目前,商洛市疾控中心已安排多個工作組深入群眾家中,登記疑似過期或者錯誤信息疫苗情況,給群眾核查、釋疑、道歉。

那麼,為什麼預防接種證和兒童預防接種信息管理系統信息不一致?問題出在了哪裡?調查中發現,商洛市部分疫苗接種點管理混亂,部分預防接種人員缺乏責任心,沒有執行“先接種,後上證上卡”的操作流程,在疫苗接種時為圖省事,自行製作疫苗批次卡放在桌上方便抄寫,以此提高登記效率,由於沒及時更新信息系統內的疫苗批號,造成信息登記錯誤,使預防接種證上疫苗批號登記出錯,並在手工填寫接種證疫苗批號時隨意性大,工作中的不規範致使較多疫苗接種信息登記出現偏差,直接導致了接種證記錄了過期疫苗批號。

商洛市商州區疾控中心接種點工作人員閆海鵬:“實際打的藥是現在領的最新的藥,但是登記那個批號可能是以前那個批號。”

調查中發現,在商洛市個別接種點,接種工作人員自行製作的疫苗批次卡經常兩三個月才更換一次,有的批號甚至使用幾年都不更換。另一方面,一些疫苗接種點硬件設施不達標,接種人員數量不足、預防接種管理信息化程度低等問題,也直接或間接地造成了疫苗登記管理的混亂。

商洛市商州區疾病預防控制中心黨支部書記喻重軍:“由於我們工作的原因,導致這個群眾對我們接種工作信任缺失,以及引起這麼大的反響,我表示內疚。”

商洛市疾病預防控制中心副主任張建霞:“這個事情發生以後,當然我們要引以為戒,舉一反三,以後要加強管理,尤其在疫苗流通環節,在具體的實施過程中要求工作人員更加細緻、更加認真,責任心要加強。”

目前,商洛市政府通過媒體向公眾公開致歉,已對相關責任人採取措施,立案調查,依法依規嚴肅追究相關責任人的責任。省委省政府要求相關職能部門以商洛疫苗事件為契機,在全省範圍內開展各地自查和省級督查,發現疫苗管理薄弱環節,及時整改。

陝西省疾病預防控制中心主任劉峰:“下一步要加強陝西省的免疫規劃系統信息化建設,建立冷鏈追溯系統,每一支打到孩子身上的疫苗,我們可以反推回去,看看它是什麼時候的批號,什麼時候出廠的,有效期到什麼時候,哪個廠家生產的,這些都能看到,我們也將希望能夠通過這些措施來保證我們疫苗的用藥安全。”


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