編者按：非阻塞性冠狀動脈心肌梗死（MINOCA）是一種潛在多病因綜合徵，其發病率約佔急性心肌梗死患者的1%~14%。2018年9月6~9日，CSC&QICC 2018年會上，山東大學齊魯醫院張運院士針對2018年MINOCA的新進展發表專題報告，從多個角度進行了詳細介紹。
MINOCA的概念起源
2012年，瑞典Collste O提出冠狀動脈正常（狹窄≤30%）的心肌梗死（MINCA）這一概念。隨後，2013年澳大利亞的Beltrame JF教授率先提出冠狀動脈非阻塞性（狹窄<50%）心肌梗死即MINOCA概念。2016年，ESC工作組發佈首個有關MINOCA的立場文件。2017年ESC STEMI指南強調，無冠狀動脈受累的心肌病（心肌炎及takotsubo綜合徵）可出現類似心肌梗死的表現，但應歸類於心肌損傷性疾病。2018年，澳大利亞的Beltrame JF教授提出“MINOCA”僅可用於缺血相關心肌壞死。
2016 ESC有關MINOCA的立場文件
2016年，ESC工作組發佈首個有關MINOCA的立場聲明指出，約10%的急性心肌梗死患者冠狀動脈造影並不明顯的冠狀動脈疾病，將“冠狀動脈非阻塞性心肌梗死”定義為MINOCA。此外，聲明強調，與心力衰竭相類似，MINOCA僅能作為工作診斷，臨床實踐中需對其潛在機制做進一步評估。
MINOCA診斷標準及診斷流程
MINOCA的診斷需同時符合急性心肌梗死和非阻塞性冠狀動脈的診斷標準。其中，急性心肌梗死的診斷標準包括缺血癥狀、新出現的明顯ST-T改變或新出現的左束支傳導阻滯（LBBB）、出現病理性Q波、新發生存活心肌丟失或節段性室壁運動異常（RWMA）的影像學證據及血管造影或屍檢發現冠狀動脈內血栓。此外，MINOCA的診斷需冠狀動脈造影顯示，非阻塞性冠狀動脈（任何潛在的梗死相關冠狀動脈造影未見阻塞性冠狀動脈疾病的證據即無≥50%的冠狀動脈狹窄），包含冠狀動脈正常（狹窄≤30%）及冠狀動脈輕度狹窄（30%
另外，MINOCA的診斷還需要患者無引發心肌梗死急性發作的特殊臨床疾病（血管造影時未顯示出符合患者臨床表現的病因和特殊診斷，因此，有必要對MINOCA的潛在病因做進一步評估）。目前，指南推薦的MINOCA診斷流程如下圖：
MINOCA的病因診斷
導致MINOCA冠狀動脈相關原因包括斑塊破裂、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈血栓栓塞、冠狀動脈夾層、2型心肌梗死、Takotsubo心肌病、微血管痙攣和心肌炎等。
斑塊破裂是MINOCA的常見原因，冠狀動脈痙攣是心外膜源MINOCA的主要病因。約40%的MINOCA患者存在斑塊破裂或糜爛；血栓形成及破裂產生的栓子所致血栓栓塞在斑塊破裂導致MINOCA的發病中發揮主要作用。因此，對確診或疑似斑塊破裂所致的MINOCA患者，推薦行雙聯抗血小板治療一年，然後長期應用一種抗血小板藥物進行治療；即使動脈粥樣硬化情況較輕，也推薦行他汀治療。
冠狀動脈痙攣也是MINOCA比較常見且重要的發病機制，約27%的MINOCA患者存在可誘發的冠狀動脈痙攣。由冠狀動脈痙攣所致的MINOCA患者，可表現為冠狀動脈痙攣性心絞痛，特點為自發性靜息性心絞痛，發作時可心電圖出現ST段改變，應用短效硝酸酯類藥物後可迅速緩解。
冠狀動脈血栓栓塞也是MINOCA的常見原因。其血栓形成可由遺傳性易栓症（如遺傳性凝血因子V、蛋白S及蛋白C缺乏等）所致，14%的MINOCA患者伴遺傳性血栓性疾病。冠狀動脈栓塞可由冠狀動脈或全身性動脈血栓脫落所致，也可由心房顫動、瓣膜植入、心臟腫瘤和瓣膜鈣化等引起。
有關冠狀動脈夾層，自發性冠狀動脈夾層可通過引發管腔阻塞（儘管該阻塞在冠狀動脈造影上可能並不明顯）導致急性心肌梗死。此外，不伴內膜撕裂的冠狀動脈的壁間血腫也可出現類似表現。就2型急性心肌梗死而言，其病因貧血、快慢綜合徵、呼吸衰竭、低血壓、休克、嚴重高血壓伴或不伴左心室肥厚、嚴重主動脈瓣疾病、心力衰竭、心肌病、藥物和毒素損傷等。
2018年心肌梗死第四版通用定義
2018年8月，ESC、ACC、AHA及WHF共同發佈了第四版心肌梗死全球統一定義。新版心肌梗死定義將心肌梗死與心肌損傷進行詳細區分，強調高敏肌鈣蛋白檢測的獲益，也專門新增MINOCA的內容。其強調，診斷MINOCA需除外心肌炎等非缺血性原因，並確保未忽略阻塞性冠狀動脈疾病如自發性冠狀動脈夾層。
結語
MINOCA是一組具有異質性的綜合徵，其在急性心肌梗死患者中的患病率約為1%~13%。診斷MINOCA時，醫生需根據診斷流程對其進行潛在的病因學評估，進而採取合理的治療。對經超聲心動圖、CMR成像初始評估未見明顯病因的MINOCA患者推薦行常規檢查。總之，有關MINOCA的診斷及治療策略，未來，仍亟需開展多中心臨床試驗進行探索。
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