作者|王天保，宋立刚，马宁
本
周我们汇报一例右椎动脉V4段-基底动脉重度狭窄血管内介入治疗过程，具体如下。
病例详情
患者，女 ，61岁，主因“反复头晕5月余”入院。患者5个月前无明显诱因出现头晕、每次持续半小时左右，无其他伴随症状和体征，在当地医院就诊行头颅磁共振检查未见新发脑梗死（图1）。
图1
MRA及CTA示右椎动脉优势，双椎动脉V4段-基底动脉汇合处狭窄（图2、3）。
图2
图3
给予双联抗血小板聚集、他汀类药物等治疗仍有反复发作。入院10天前曾晕倒一次，伴短暂意识不清，家人诉持续3-4分钟后清醒，无肢体抽搐等不适，未行相关影像检查，现为行血管内介入治疗而入院。
既往史：高血压病病史30年，糖尿病病史2年，高脂血症病史4年；3月前因不稳定心绞痛在北京安贞医院行冠脉搭桥术。
体格检查：入院后神经系统查体未见阳性定位体征。
化验检查：LDL2.13mmol/L。血栓弹力图：AA100%，ADP86.6%。
超声心动图CABG术后，静息状态下未见明显室壁运动异常，射血分数58%。
入院后给予双抗抗血小板（拜阿司匹林肠溶片100mg 1/日+替格瑞洛片90mg 2/日）、降脂（阿托伐他汀钙片20mg 1/日）等治疗。
DSA提示： 右椎动脉V4段及基底动脉近端串联重度狭窄，左椎动脉开口迂曲，左椎动脉V4段重度狭窄，发出PICA后以远显影浅淡，左颈内动脉后交通段动脉瘤（2×2.5mm）（图4-8）。
图4
图5
图6
图7
图8
术前讨论
●1.患者近期反复头晕等表现，药物治疗效果不佳。DSA提示双椎V4段-基底动脉汇合部重度狭窄，侧支代偿差，有血管内介入指征。
●2.治疗策略：右椎动脉优势，拟选择右椎动脉入路，但右椎动脉V4-基底动脉病变较长，拟先用球囊预扩张，再放置长度匹配的自膨式支架。
●3.相关风险：穿支闭塞；支架内急性亚急性血栓形成。
●4.左颈内后交通动脉瘤暂时予以保守治疗。
全麻下右股动脉入路， 6F导引导管至右椎动脉V2段远端，术前造影示右侧椎动脉及基底动脉重度狭窄，局部可见充盈缺损，考虑斑块掀起（图9）。
图9
路径图下沿导引导管送入Synchro（0.014″，200cm）及Echelon10通过狭窄段，至左大脑后动脉P2段，交换送入Transcend微导丝（0.014″，300cm），撤出微导管，沿微导丝送入Gateway球囊（2.25mm×20mm）于狭窄处预扩张（图10）。
图10
撤出球囊导管，沿微导丝送入Wingspan自膨式支架（3 mm× 20mm），造影提示支架释放后支架贴壁良好，前向血流TICI 3级（图11，12，13）。
图11
图12
图13
术后查体同前。
术后头CT：未见出血（图14）。
图14
术后头颅CTA：右侧椎动脉V4段及基底动脉支架内通畅（图15）。
图15
讨论
本例系双椎V4-基底动脉狭窄汇合处狭窄，处理上一般选择优势侧。病例病变稍长，不太适于放置球囊扩张支架。此外，因考虑穿支风险，球囊直径的选择也略有保守。
欢迎大家在下方留言区讨论关于本病例的看法~
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