秦安县人民政府办公室关于
进一步加强城乡居民基本医疗保险管理工作的通知
各镇人民政府，县直有关部门，驻秦有关单位：
为进一步理顺城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”）管理体制，提升服务效能，促进城乡居民医保制度健康可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国家医保局 财政部 人力资源社会保障部 国家卫生健康委关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发〔2018〕2号）、《甘肃省人民政府办公厅关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》（甘政办发〔2018〕73号）、《天水市人民政府办公室关于完善城乡居民基本医疗保障政策的通知》（天政办发〔2018〕95号）、《天水市城乡居民基本医疗保险业务经办细则》（天人社发〔2018〕66号）和《天水市城乡居民基本医疗保险统筹基金支付办法》（天人社发〔2018〕67号）文件精神，现就做好全县城乡居民基本医疗保险有关工作通知如下：
一、深化思想认识，加强城乡居民医保工作领导
城乡居民医保制度是全民医保制度的重要内容，对保障城乡居民公平享有基本医保权益，助力打赢脱贫攻坚战，实现全面小康奠定健康基础具有重要意义。各镇及有关部门要切实提高认识，以高度的政治责任感切实把这项惠及广大群众切身利益的民心工程抓实、抓细，抓出成效。县城乡居民医保中心要科学统筹全县城乡居民医保工作，做好组织协调、规范管理及业务指导。卫计部门要加强县内医疗机构管理，不断提高综合服务能力。财政部门要做好医保基金监管，及时配套县级补助资金，并会同相关部门积极申请上级财政补助资金，确保补助资金及时到位，保障基金运行安全。民政部门要做好贫困家庭医疗救助，实现与城乡居民医保制度有效对接。食品药品监管部门要做好医保定点医疗机构各类药品的使用管理和监督，确保参保患者用药安全。物价部门要做好城乡居民医保药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的监督管理，合理控制价格水平。审计部门要做好城乡居民医保基金的审计工作。各镇人民政府作为本辖区城乡居民医保工作的管理主体，要健全相应的组织机构，细化明确职责，全面确保各项医保工作任务的落实。
二、加强基金管理，完善医保基金运行机制
（一）做好基金筹集。全县城乡居民医保基金采取以个人缴费与政府补助相结合为主，其他资助为辅的筹资方式，执行全市统一的个人缴费和财政补助标准。在机构改革期间，各镇及相关部门要认真做好城乡居民医保个人缴费宣传动员，强化配合协作，保证个人缴费征收工作的延续性、稳定性，巩固提升城乡居民医保参保覆盖面，避免重复参保，实现应保尽保。县民政、卫计等部门要继续全额或差额资助城乡特困供养人员、最低生活保障对象、90周岁以上高龄老人，以及2016年1月1日前的农村计生两女结扎户和独生子女领证户等特殊困难群体的个人缴费，确保特殊困难群体能够享受基本医保待遇。县财政部门要在核准参保人数和缴费资金的基础上，会同有关部门按照相关规定积极向上申请，全力保障各级补助资金及时、足额到位。同时要坚决杜绝通过虚报参保人数、虚报地方补助资金等方式套取上级补助资金的行为。
（二）加强基金监管。增强风险防范意识，加强基金运行分析，建立健全风险预警、评估、化解机制及预案，确保基金安全，不出现系统性风险。要严格执行《社会保险基金财务制度》（财社〔2017〕144号）和《甘肃省城乡居民基本医疗保险基金财务管理办法》（甘财社字〔2017〕59号）规定，将全县城乡居民医保基金纳入财政专户贮存，实行收支两条线管理，专款专用，分账核算，任何单位和个人不得挤占或挪用。县财政部门在同级国有或国有控股商业银行开设“社保基金财政专户”，接收参保资金收入、财政补助收入、农村医疗救助资助收入、集体扶持收入、利息收入和其他收入。按支出预算和县城乡居民医保中心提交的城乡居民医保基金预拨审批表分季度划拨基金。县城乡居民医保中心在财政部门认定的同级国有或国有控股商业银行开设“城乡居民医保基金支出专户”，接收财政专户拨入的基金、支付基金支出款项、暂存该账户的利息收入、划拨该账户资金利息收入等，不得发生其他收入业务。同时要健全城乡居民医保基金预决算制度，县城乡居民医保中心要按照医保实施计划、任务和财政部门规定的表式、时间及编制要求，编制基金预决算草案和报告，报财政部门审核，经县政府批准后执行。
（三）规范基金使用。全县城乡居民医保基金分为大病保险基金和统筹基金两部分。大病保险基金按照财政部门相关要求统一上缴，统筹基金原则上按30%和70%分别设立门诊统筹基金和住院统筹基金，并随着门诊、住院人次和费用的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互划转使用。城乡居民医保基金严格按照全省统一的城乡居民医保药品、诊疗项目和医疗服务设施目录执行，只能用于支付参保人员因病而发生的政策范围内医疗费用。对于设有各类专项经费支持的公共卫生项目，应当先执行专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按城乡居民医保规定予以支付。城乡居民医保基金年度结余结转下年度继续使用，不得挪作他用。基金结余较大时，县城乡居民医保中心要认真分析原因，适时向行政管理部门提出申请，通过调整报销比例、增加慢特病门诊病种和重大疾病病种方式，将统筹基金结余控制在省、市规定的范围以内。
三、理顺管理体制，构建城乡居民医保服务体系
全县城镇居民基本医保和新农合制度整合后，统一实行城乡居民医保制度，在实现医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的基础上，要进一步整合原城镇居民基本医保和原新农合制度现有业务经办资源，逐步理顺管理体制，健全完善城乡居民医保业务经办体系。一要健全城乡居民医保机构。各镇要按照《天水市城乡居民基本医疗保险业务经办细则》（天人社发〔2018〕66号）要求，在整合原新农合现有业务经办资源的基础上，切实承担起辖区内城乡居民参保登记、信息核对、定点医疗机构监管等工作。各定点医疗机构要成立城乡居民医保科，具体负责城乡居民宣传引导、医保报销等工作。县城乡居民医保中心应当规范设置会计、出纳、审核、复核、统计、信息管理、稽查等岗位，并明确职责分工。会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理基金支付的全过程。二要规范城乡居民医保报销审核流程。采取网络实时审核与费用清单事后审核双重措施，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。严格实行票据审核，必须使用就诊票据原件进行报销。三要建立医保基金使用稽查核查制度。配备专职稽核人员，定期定量开展稽核工作，通过电话询查、入户回访等方式，对参保患者尤其是异地就医或发生大额医疗费用的进行跟踪核查。随机电话询查、入户回访应达住院、门诊总报销人次的10%以上，城乡居民医保各级定点医疗机构覆盖率达100%，异地就医并发生大额医疗费用者核查率应达90%以上。四要加强对城乡居民医保管理经办人员的培训。通过举办不同形式、不同层次、不同类别的培训班，使县、镇经办人员熟练掌握政策规定、工作流程，形成统一的管理办法和工作程序，做到会审核、会管钱、会使用现代办公设备，全面提高经办机构分析研究问题的能力、有效监管医疗机构的能力、进行科学地风险控制的能力和高效、准确、协调运转的能力。
四、完善协议管理，加强对定点医疗机构监管
一要转移监管重点。按照依法依规监管与协议管理相结合的原则，完善医保定点服务协议管理体制，对违法违规行为依规进行查处，将监督重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。县城乡居民医保中心要在签订全市统一的医保定点服务协议的基础上，细化、量化协议内容，与定点医疗机构签订符合我县工作实际的医保定点医疗机构补充服务协议，进一步规范定点医疗机构医疗服务行为，确保定点医疗机构为医保患者提供优质、价廉、便捷和安全的医疗服务。二要健全考核机制。县城乡居民医保中心要组建由卫生行政、卫生监督、城乡居民医保管理、财政、审计、医疗专家等共同组成城乡居民医保督查评估专家组，定期不定期组织专家组对定点医疗机构开展督查，每年不少于2次。重点检查定点医疗机构依法执业、规范收费、合理诊疗、合理用药等工作情况，并将督查评估结果作为考核定点医疗机构准入和退出的重要参考依据。三要注重督查评估。督查评估中要高度重视基金使用的真实性评估，随机抽取一定数量的病历进行电话（入户）随访，并对医院内部资料一致性、统一性核对，病历记录、药房记录、护理记录、检查检验记录、一日清单患者确认单等必须保持一致，严防伪造病历套取城乡居民医保基金的行为。对督查评估中发现的问题要依法依规严肃处理，并将处理情况在一定范围内通报、公示。
五、提升服务效能，优化城乡居民医保服务
（一）深化支付方式改革。县城乡居民医保中心要认真总结医保支付方式改革工作的经验与做法，加强培训与指导，逐步扩大支付方式改革的范围。要将门诊统筹与门诊总额预付制度相结合，将住院统筹与按病种付费等支付方式改革相结合，全面推行按病种付费为主的多元复合医保支付方式。通过医保支付方式的引导和制约机制，推动定点医疗机构加强内部管理，规范服务行为，提升服务质量，控制医疗费用不合理增长。
（二）推行“先看病、后付费”和“一站式”即时结报制度。优化农村贫困人口就医结算服务，定点医疗机构要改革住院预交押金制度，全面推行“先看病、后付费”的支付结算管理模式，使参保患者入院时不交押金，出院时只交自付费用。县城乡居民医保中心、委托承办大病保险的商业保险机构、民政部门要在定点医疗机构结算窗口提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务，实现群众报销一次办结，减轻农村贫困人口垫资负担。要规范报账流程，各定点医疗机构要每月20日与县城乡居民医保中心结清上月报销费用，次年1月20日前与县城乡居民医保中心结清上年报销费用，逾期城乡居民医保基金将不予支付。
（三）健全双向转诊转院制度。城乡居民医保全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级分工制度，要按照疾病的轻、重、缓、解及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊、双向转诊。参保患者因病情需要转往县外住院治疗的，需由县级公立定点医疗机构办理转诊转院手续，并做好登记备查。应转诊而未办理转诊手续，私自到省、市级定点医疗机构住院就诊并符合报销政策规定的，报销时降低报销比例10%。上级定点医疗机构对常见病、多发病和诊断明确、病情稳定的慢性病患者以及康复期患者，应及时向下转诊。下级医疗机构凭下转证明材料结算费用免计起付线，力争通过城乡居民医保报销政策引导、转诊转院管理等措施使大多数患者在县域内就诊，逐步构建“小病不出镇、大病不出县、疑难危重再转诊”的良好就医局面，切实减轻患者经济负担和医保基金压力。
（四）优化入院登记备案制度。参保人员在即时结报定点医疗机构住院实行入院24小时内（急诊患者可适当延长到入院72小时内）入院登记备案制度，医院医保科应于参保患者入院24小时内（急诊患者可适当延长到入院72小时内）将入院登记录入全省城乡居民医保结算管理系统，并同步上传参保患者发生的医疗服务和费用等相关数据。参保人员在跨省异地就医定点医疗机构住院，县城乡居民医保中心要简化备案手续，优化备案流程，扩充备案渠道，积极创造条件，通过窗口、电话传真、手机APP等为参保人员办理就医登记备案，确保跨省异地就医患者即时结算。
（五）加快城乡居民医保信息化建设。全县各定点医疗机构信息系统要与医保信息系统无缝连接，实现就诊数据实时传输、网上转诊审批、网上实时审核监管、网上实时结报等高效管理目标。全面完成金保专网扩面工作，确保金保专网延伸到每一个镇、每一个行政村，实现网络畅通全覆盖。同时加快城乡居民社保卡制发工作进度，严格按照时限，完成“金穗惠农卡”全面过渡到社保卡看病就医结算。
六、加强基金监督，完善医保基金监督制约机制
县城乡居民医保中心、定点医疗机构、各镇和村委会要在醒目位置或人口集中的区域设置城乡居民医保公示栏。各镇及行政村（社区）要将辖区参保居民获得报销情况作为政务公开的重要内容之一，公示内容应当包括城乡居民医保基本政策、政府补助政策、个人缴费政策、报销政策、基金收支情况、大额费用报销情况、监督举报电话等。定点医疗机构公示内容应当包括报销政策、报销药物目录和诊疗项目目录、就诊转诊流程、个人报销情况等。同时建立完善监督举报制度，设立举报电话、信箱，健全信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和群众的监督作用。审计部门要加大城乡居民医保基金审计力度，定期不定期开展专项审计，及时发现和通报基金管理使用存在的风险隐患和问题，保障基金安全运行。
七、加大惩处力度，有效规范医保违法违规行为
县城乡居民医疗保险中心要运用省级城乡居民医保结算管理系统“快捷、准确、安全”的特点，加强基金全程跟踪监督管理，要采取定期检查、突击抽查、明察暗访和网上动态监管相结合的方式，建立网上、网下基金收支和医疗行为适时动态监管预警机制，一旦发现定点医疗机构违规行为，要按照《中华人民共和国社会保险法》、《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法》（甘医改办发〔2017〕4号）、《天水市城乡居民基本医疗保险业务经办细则》（天人社发〔2018〕66号）、《天水市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》和《秦安县2018年城乡居民基本医疗保险定点医疗机构补充服务协议》相关规定，按程序严肃处理。
秦安县人民政府办公室
2018年9月18日
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