李東垣筆下的龍膽瀉肝湯

龍膽瀉肝湯是臨床常用方,清肝膽實火,瀉肝膽溼熱,是治療肝火和肝經溼熱的代表方劑,是“苦寒直折”的代表方劑。倘問龍膽瀉肝湯出自哪位醫家之手,也許很多人不會想到李東垣。

龍膽瀉肝湯出處不一,藥物組成也有別。最早出自哪一本書,方書中說法不一。有標明為《醫宗金鑑》,有標明為《醫方集解》,而《醫方集解》書中又標明為《局方》,但《和劑局方》中卻找不到該方。《蘭室秘藏》和《東垣試效方》兩書中都載有龍膽瀉肝湯,也許該方最早出自於李東垣之手。

李東垣是在一則醫案中記錄該方的。《蘭室秘藏》中載有該案:“一富者前陰臊臭,又因連日飲酒,腹中不和,求先師治之。曰:夫前陰者,足厥陰肝之脈絡循陰器,出其挺末。凡臭者,心之所主,散入五方為五臭,入肝為臊,此其一也。當於肝經中瀉行間,是治其本;後於心經中瀉少衝,乃治其標。如惡針,當用藥除之。酒者,氣味俱陽,能生裡之溼熱,是風溼熱合於下焦為邪。故《經》雲:下焦如瀆。又云:在下者引而竭之。酒是溼熱之水,亦宜決前陰以去之。龍膽瀉肝湯,治陰部時復熱癢及臊臭。柴胡梢、澤瀉(以上各一錢),車前子、木通(以上各五分),生地黃、當歸梢、草龍膽(以上各三分)。上銼如麻豆大,都作一服,水三盞,煎至一盞,去粗,空心稍熱服,便以美膳壓之。此藥柴胡入肝為引,用澤瀉、車前子、木通淡滲之味利小便,亦除臊氣,是名在下者引而竭之;生地黃、草龍膽之苦寒,瀉酒溼熱;更兼車前子之類以撤肝中邪氣;肝主血,用當歸以滋肝中血不足也。”

後學者多知李東垣遵《內經》“勞者溫之,損者溫之”,擅長“以辛甘溫之劑,補其中而升其陽”。從上案中可以看出,根據病症具體情況,李東垣同樣也善於“在下者,引而竭之。”只是所用劑量仍然帶有東垣特色,量極輕,一劑藥不足四錢。服用方法也同樣講究,頓服,空心服,稍熱服,服後以美膳壓之。

與後世通行的龍膽瀉肝湯方相比較,方中沒有用黃芩、梔子、生甘草三味,苦寒清瀉的力量相對小些,而相對而言清熱利溼的力量要大些,這與患者病變部位在“前陰”有關。假如病變部位不在下焦而在上焦,如以目赤或耳痛、耳鳴為主症,也許李東垣會減少清熱利溼藥而加用苦寒瀉火藥,甚或加用升散藥物。治“大頭天行”的“普濟消毒飲子”中用到了升麻、柴胡、桔梗之升、散,可以例證。

東垣方和後世方中都用到了當歸、生地黃。對這兩味藥的解釋,方書中幾乎眾口一詞,認為屬於清瀉中用補藥以顧護正氣。《成方便讀》中說:“古人治病,瀉邪必兼顧正,否則邪去正傷,恐犯藥過病所之弊,故以歸、地養肝血,甘草緩中氣……。”《醫宗金鑑·刪補名醫方論》中說:“然皆瀉肝之品,若使病盡去,恐肝亦傷矣,故又加當歸、生地補血以養肝。”《時方歌括》中說:“然瀉之過甚,恐傷肝血,故又以生地、當歸補之。”筆者始終對這類解釋不能完全認同。“瀉邪必先顧正”,但顧正並不一定要用補。“瀉肝之品”用得適宜,只為瀉邪之用,加補肝之藥反為掣肘。“瀉之過甚,恐傷肝血”,減其瀉邪之力,不要過甚,不就不傷肝血了嗎,何需用補?還有,方中諸瀉藥不僅可傷陰血,更可傷陽氣,若要顧正,為什麼只顧及肝中陰血而不顧及脾胃陽氣呢?好用炙甘草的李東垣在方中連甘草也沒有用。

細讀李東垣筆下的當歸、生地黃,可以發現後人的認識和李東垣是有一定差別的。李東垣用生地黃合龍膽草“瀉酒溼熱”,合澤瀉、車前子、木通“撤肝中邪氣”,為什麼?生地黃可助溼、留邪,為什麼反用其瀉溼、撤邪?還有,“用當歸以滋肝中血不足也”,為什麼不用當歸身而用當歸梢?很明顯,不取其純補。有沒有一種可能,患者原本就有肝陰、肝血不足呢,在瀉邪的同時佐以補肝?回到上案,儘管案中沒有提到“虛”,但提到患者為“一富者”,所患為前陰病,誘因為“連日飲酒”,有沒有平素酒色內傷之嫌?如有酒色內傷,生地黃、當歸即為治內傷而設。試想,如患者為一勞役過度、食不果腹的貧者,李東垣也許會在方中使用人參、黃芪、炙甘草,而不是生地黃與當歸。這樣說來,如果患者沒有內傷,李東垣使用龍膽瀉肝湯是會去掉方中的生地黃和當歸兩味藥的。

李東垣筆下的龍膽瀉肝湯


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