2018-10-02 02:01:29 佚名

南方的小燕飞到北方

手术做没做好不好说，但是医生和患者之间的沟通没有做好，这个是肯定的。

肾结石的治疗方式根据结石位置、大小等不同，有多种治疗方式，比如排石、体外碎石、经皮肾镜、输尿管软镜、开放/腹腔镜切开取石等。一般来说经皮肾镜最适合于2cm以上的肾结石或鹿角形结石。

评价手术效率我们一般使用清石率和无残石率来评价。一般没有做过手术，或者不了解结石手术相关情况的大众会认为，经皮肾镜手术价格不便宜，做一次至少都是一两万块，一些地区甚至更高；这么昂贵，应该是做完以后一点结石都没有。

其实敢说自己做过的经皮肾镜手术病人100%没有结石残留，这样的医生我认为没有。根据结石大小和位置不同，同样是经皮肾镜手术，其实难度并不相同，有些简单很容易清楚干净，有些复杂，再牛的医生也不能保证一次性100%清除。以权威杂志欧洲泌尿杂志的一篇报道为例，经皮肾镜不同的医生报道的无残石率，多数在80%多左右，低的甚至有不到50%的，也就是说一般100个人做手术，10-20个人会有结石残留，并且我们看结石残留率较少的人，结石平均大小也比较小，也就是说结石越大，更容易残留。并且残余结石的评价标准也不同，有的是在X光下没有结石，有的是CT。而X光下小结石本来就不容易看到。

另外经皮肾镜这个手术，的确不算十分“安全”的手术，手术后并发症发生率，从10%到30%都有，上图唯一一个并发症为“0”发生的，是一个中国国内的报道……是的确中国医生做得好呢还是其他，不得而知。至少我知道全国各大医院，经皮肾镜做的越多的，每年都会有几个严重并发症发生的。

为什么经皮肾镜手术或者输尿管软镜手术处理结石，不能达到100%的清除结石？我们看看经皮肾镜的碎石过程。下图中经皮肾镜从肾的一个盏进入，结石最常见的位置是在A处，这里的结石最容易清除，如果结石在B位置，那也勉强可以清除，如果结石在C和D位置，那么从目前的经皮肾镜位置就很难清除掉。当然如果直接从C和D位置进入肾脏是可以清除的，但如果ABCD都有结石呢？那么从任何位置进去，都很难把结石清除干净，甚至打两个洞分别从两个位置进去，也不见得能清除干净。

并且这还是不考虑手术时间和并发症的情况，打洞越多，手术时间越长，并发症可能性就越大，危险就越大，经皮肾镜最大的危险是出血和感染性休克，出血还算好，至少多数人能够抢救回来，而感染性休克是有一定死亡率的。所以医生不可能为了把结石100%清除，而去用更大的并发症作为代价，一切需要以生命安全为前提。结石干净了，人没了，或者肾没了，有意义吗？

手术后残留结石怎么办？细小的结石可以自行排出，稍大的结石需要稍后体外碎石，更大的残石甚至需要二次手术。

所以这个问题能够提出，具体是结石太大不可能一次性清除干净还是其他什么原因，不得而知，但我认为至少医生和病人没有一个良好的沟通，病人并不清楚手术的目的、过程、效果、风险和并发症。这其实是相当重要的，也是医患矛盾产生的一个重要因素，信息不对等。当然如果医生手术前夸大效果，说结石肯定100%清除，而不提并发症和风险，那更是不行。就如几年前魏则西事件，其实并不是说“生物治疗”肯定无效，而是医生号称花了几十万保证5年不会复发，这是一种没有底线的忽悠。

医患之间，最重要的是实事求是的沟通。