李春明等诉昆山市第一人民医院医疗损害责任纠纷案
（2017）参阅案例37号
【裁判摘要】
医疗损害鉴定中，病历资料对于判定医方是否存在过错以及责任大小具有重要作用。医方违反规定，在患方不在场的情况下擅自将封存的病历启封，使病历的真实性和完整性无法得到保障。医方的该违规行为导致无法通过司法鉴定确定医方在诊疗过程中是否存在过错及该过错与患者的损害后果是否存在因果关系。患方据此主张医方有过错，应当承担相应的赔偿责任，人民法院应予支持。
【相关法条】
1.《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
2.《医疗事故处理条例》第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
原告：李春明,女，住江苏省兴化市。
原告：李春芳,女，住江苏省兴化市。
原告：李健,男，住江苏省兴化市。
原告：李强,男，住江苏省兴化市。
被告：昆山市第一人民医院，住所地在江苏省昆山市前进路91号。
李春明、李春芳、李健、李强因与昆山市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，向昆山市人民法院提起诉讼。
原告李春明等诉称：原告系患者李友玉之子女。患者李友玉，男，1939年11月18日出生，其妻戴娴2003年4月10日死亡。李友玉2013年7月17日入住昆山市第一人民医院处，诊断为乙状结肠恶性肿瘤，7月25日昆山市第一人民医院医师为患者进行“Miles术+乙状结肠癌根治术”。7月28日出现手术部位引流管脱落，昆山市第一人民医院为此减免医药5800元。2013年8月24日患者出院。2013年9月21日患者因腹痛、腹胀伴恶心、呕吐第二次入住昆山市第一人民医院处，诊断为直肠癌术后改变，小肠梗阻，11月9日出院。此次住院期间，患者及原告对昆山市第一人民医院的诊疗提出质疑，在双方在场的情况下，对患者第一次住院的全部病历进行了封存。后患者到外院就诊，2013年12月1日入住兴化市人民医院，12月8日死亡。患者死亡后，双方委托苏州市医学会进行医疗事故鉴定。在鉴定期间，原告得知昆山市第一人民医院单方面对封存病历进行了启封。原告对此向苏州市医学会提出了质疑，但该会不顾原告的反对，2014年2月20日仍然作出“医疗事故技术鉴定书”，鉴定结论为：不属于医疗事故。昆山市第一人民医院在原告不在场的情况下启封双方共同封存的病历，启封后的病历真实性无法确认，苏州市医学会将真实性无法确认的病历资料作为鉴定资料，其作出的鉴定结论自然也不可能具有真实性，不能依此认定昆山市第一人民医院对患者的诊疗不存在过错并与患者的死亡不存在因果关系。由于昆山市第一人民医院无视相关法律规定，擅自启封封存病历，按照《侵权责任法》第五十八条规定，可以直接推定昆山市第一人民医院存在医疗过错，承担患者死亡的侵权赔偿责任。原告为维护自身合法权益，诉至法院，请求判令：1.昆山市第一人民医院赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计164480.62元；2.本案诉讼费由昆山市第一人民医院承担。
昆山市第一人民医院辩称：医学会对于医患纠纷已经作出鉴定，鉴定结论为不属于医疗事故，医院不承担任何责任。
昆山市人民法院一审审理查明：
李春明、李春芳、李健、李强等系李友玉之子女。2013年7月17日李友玉因病入住昆山市第一人民医院，诊断为：直肠恶性肿瘤，乙状结肠恶性肿瘤。7月25日昆山市第一人民医院医师为患者进行“Miles术+乙状结肠癌根治术”。2013年8月24日李友玉出院。2013年9月21日李友玉因腹痛、腹胀伴恶心、呕吐第二次入住昆山市第一人民医院，2013年11月9日出院。治疗过程中李友玉及李春明等对昆山市第一人民医院的诊疗提出质疑，在双方在场的情况下，对患者第一次住院的全部病历进行了封存。李友玉于2013年12月1日入住兴化市人民医院，2013年12月8日死亡。
李春明等认为昆山市第一人民医院对李友玉的诊疗行为存在过错，于2014年1月8日向苏州市医学会申请医疗事故技术鉴定。昆山市第一人民医院工作人员接到苏州市医学会通知后将病历拆封并复印后交至苏州市医学会。苏州市医学会于2014年2月20日作出苏州医鉴【2014】003号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：本病例不属于医疗事故。李春明等认为昆山市第一人民医院擅自启封已经封存的病历，存在过错，诉诸法院。
昆山市人民法院审理过程中，向原告释明：虽然本案经鉴定不构成医疗事故，但原告可以申请进行医疗损害鉴定，要求鉴定机构对涉案医疗行为有无过错、医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果的原因力大小等作出认定。但是在法院指定的期限内原告并未提出申请。
昆山市人民法院一审审理认为：
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议焦点在于：一、昆山市第一人民医院是否存在伪造、篡改或者销毁病历资料行为？二、昆山市第一人民医院的诊疗行为是否具有过错？
关于争议焦点一，从本案庭审查明的事实来看，被告在接到苏州市医学会通知后并未尽到通知原告到场见证启封病历的义务，程序上存在瑕疵。但是被告提供的病历系完整的一套病案，原告并未提出证据证明该病案经过被告伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料，故不影响该病案材料真实性完整性的认定。故本案没有证据证明被告存在伪造、篡改或者销毁病历资料行为，不能直接推定被告具有过错。
关于争议焦点二，在一审法院已经向原告释明的情况下，原告并未对涉案医疗行为有无过错、医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果的原因力大小申请鉴定，视为放弃自己的权利，应当自行承担不利后果。
综上，昆山市人民法院对李春明等要求昆山市第一人民医院承担赔偿责任的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，昆山市人民法院于2015年7月7日作出（2015）昆民初字第398号民事判决：驳回李春明等的全部诉讼请求。
一审判决后，李春明等不服，向苏州市中级人民法院提起上诉称：昆山市第一人民医院在未通知上诉人到场的情况下擅自启封病历，其行为违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，应承担赔偿责任。请求撤销原判，依法改判支持其全部诉讼请求。
昆山市第一人民医院辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法维持原判。
二审中，双方当事人均没有提交新证据。
苏州市中级人民法院经二审审理，确认了一审查明的事实。
对李春明等主张因李友玉医疗损害造成的各项损失，苏州市中级人民法院逐一认定如下：
1.医疗费21977.82元，予以确认。2.护理费按照李春明等诉请136天计算合计8160元予以认定。3.住院伙食补助费按照李春明等主张18元/天×92天计算合计1656元，予以照准。4.营养费按照61元/天×136天计算为1496元，予以认定。5.交通费酌情认定1500元。6.丧葬费。按2013年度江苏省职工年平均工资57985元计算6个月为28992.5元，李春明等主张28992.5元符合规定及标准，予以认定。7.死亡赔偿金。按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准32538元计算，因患者李友玉满七十五周岁，按五年计算为162690元，李春明等主张162690元符合规定及标准，予以认定。8.精神损害抚慰金。李春明等主张精神损害抚慰金10000元，符合《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，予以认定。上述依法审核确定的损失合计为236472.32元。
苏州市中级人民法院二审审理认为：
国务院《医疗事故处理条例》第十六条规定：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。由于主观性病历资料可以反映出医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识及其实施医疗行为的主观动机，在医疗事故技术鉴定中病历资料对于判定是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用，所以对其封存具有保证原始病历资料的真实性，有效防止伪造、篡改、销毁等不当行为的重要意义。因此，为了避免医患双方对病历资料真实性的质疑，病历资料应当在医患双方同时在场的情况下封存和启封。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。该条款是我国侵权责任法关于医疗机构过错推定的规定，即如医疗机构存在上述三种法定情形的，则可以直接推定医疗机构在从事诊疗活动过程中存在医疗过错，无须患者另行举证证明医务人员存在过错。本案中，昆山市第一人民医院在接到苏州市医学会通知后并未尽到通知李春明等到场共同见证启封病历的义务，程序上存在瑕疵，这一行为违反了国务院《医疗事故处理条例》的规定，使得封存病历的意义丧失，也使病历的真实性和完整性无法得到保障，导致医方对患者在诊疗过程中是否存在过错无法通过司法鉴定加以确定。结合我国侵权责任法的上述规定，因昆山市第一人民医院在从事诊疗活动的过程中存在违反《医疗事故处理条例》规定的情形，故推定其存在医疗过错，应对患者李友玉的死亡承担赔偿责任。同时，亦考虑到本案患者李友玉患有直肠恶性肿瘤、乙状结肠恶性肿瘤，病情严重、凶险，患者死亡的结果主要是因为该严重、凶险的疾病本身导致。尽管昆山市第一人民医院存在一定的过错，但在综合考虑医方诊疗过错与患者死亡后果之间关联度的基础上酌情判处医方承担10%的赔偿责任，即昆山市第一人民医院赔偿李春明等损失23647.232元（236472.32元×10%）。李春明等的部分上诉主张具有事实依据与法律依据，予以支持。一审判决认定存在错误，予以纠正。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，苏州市中级人民法院于2016年9月30日作出（2015）苏中民终字第04861号民事判决：
一、撤销昆山市人民法院（2015）昆民初字第398号民事判决；
二、昆山市第一人民医院于本判决生效后十日内赔偿李春明、李春芳、李健、李强损失23647.232元；
三、驳回李春明、李春芳、李健、李强的其他诉讼请求。
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