小青龍湯是張仲景治喘的名方，現普遍用於治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘等呼吸系統疾病。後世醫家多運用含有麻黃的小青龍湯治療氣喘。但《傷寒論》小青龍湯方後加減中說：“若喘，去麻黃加杏仁半升去皮尖”。目前通行的明代趙開美復刻宋代治平本《傷寒論》中記錄了不同編校者對此截然不同的觀點。文曰：“麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。”林億按：“《千金》形腫者應內麻黃，乃內杏仁者，以麻黃髮其陽故也，以此證之，豈非仲景意也。”本文針對小青龍湯治喘是否需要去麻黃這一問題作以下討論。
歷代醫家觀點
延續“喘去麻黃”說但未作討論
唐代孫思邈在《備急千金要方》和《千金翼方》中完整記載了《傷寒論》中小青龍湯的條文、方劑及方後加減，認為本方“數用神效”，但未討論治喘是否去麻黃。宋代許叔微在《傷寒百證歌·發喘歌》中說：“水停心下喘而咳，加減青龍必可當”。
對“喘去麻黃”明確持有異議
清代醫家汪蓮石引汪雙池觀點，認為方後注“非仲景意”（《傷寒論匯注精華》）。當代醫家胡希恕舉例說明了渴、噎等小青龍湯其他加減法的不通之處，認為此加減“恐非仲景原意”，但並未具體說“喘”。當代醫家祝味菊認為：“本方加減法，前人多以為非仲景原文，有刪之者，故存疑，至加減之藥味，就中亦多有不合病情者，故不贅釋。”他用本方治療咳喘時不去麻黃。
贊成“喘去麻黃”說並予評論
持此觀點的醫家較多，多認為本方之喘以裡飲為主，表寒次之，故當去發汗峻猛之麻黃，加杏仁降氣平喘。林億等認為：“麻黃髮其陽，可加重氣喘。”朱肱《活人書·問喘》中記載，發汗後“飲水多咳而微喘者，水停心下，腎氣乘心也，小青龍湯去麻黃加杏仁也。”批註說：“麻黃主喘，何故去之？此治心下有水而喘，不當汗也。”“別本無‘麻黃主喘’至‘主之’五十五字”。可知朱肱和部分批註者贊同心下有水而喘者不能用麻黃髮汗。成無己《傷寒明理論》直言：“傷寒心下有水氣，乾嘔發熱而咳或喘者，小青龍湯去麻黃加杏仁主之，是欲發散水寒也。”羅美在《古今名醫方論》引柯韻伯觀點曰：“若微利與噎，小便不利與喘者，病機偏於向裡，故去麻黃之發散”，用“杏仁以定喘耳”。尤在涇在《傷寒貫珠集》中說：“喘者，水氣在肺，故加杏仁下氣洩肺，麻黃亦能治喘，而不用者，惡其發氣也。”
認為需辨證用麻黃
持此種觀點者認為，當根據病機選用麻黃。清代張志聰在《傷寒論集註》論及40條時說：“喘者，水氣上乘而肺氣厥逆，故加杏仁以利肺氣。此皆水寒內逆，故並去其麻黃。”論及41條時又說“上文言喘者，去麻黃加杏仁，夫肺主皮毛，麻黃中空而利毛竅，喘不必去”。 張志聰之意，若表寒重而喘者仍需要用麻黃。而他在《傷寒論宗印》中則認為治裡水者去麻黃：“喘者，加杏子以利肺氣。此皆內因之水，故並去其麻黃。”現代醫家惲鐵樵認為：“凡遇肺水喘咳之證，小青龍加附子（有汗去麻黃），治無不效”“鄙意有汗用麻黃總屬非是，亦竟未敢嘗試。”“有汗之喘，麻黃不但不能止，且犯禁……是麻黃之定喘乃因發汗之故”。他還認為“無論如何，苟此處去麻黃而是，則麻杏石甘湯條為非，二者必有一錯”。
從《傷寒論》和《金匱要略》討論仲景意
《傷寒論》和《金匱要略》均來源於張仲景《傷寒雜病論》，互參有益於理解仲景之原意。麻黃是張仲景治喘的常用藥物，《傷寒論》中運用於麻黃湯和麻杏甘石湯。麻黃湯治療太陽傷寒表實證見“無汗而喘”，其中麻黃功效有二，一配桂枝發散風寒以解表，一配杏仁宣降肺氣以平喘。麻杏石甘湯治療發汗後表寒不解，入裡化熱迫肺，見“汗出而喘無大熱”，方中麻黃與生石膏相配，去性存用，取其發散透熱及宣肺平喘之功。麻黃湯服後要求“覆取微似汗”，而麻杏石甘湯並未提及藥後取汗，提示前者為發汗解表之劑，後者雖配伍麻黃但重點在清熱平喘而不在解表。《金匱要略》中治療水飲內停導致“咳而上氣”的射干麻黃湯、厚朴麻黃湯、越婢加半夏湯以及小青龍加石膏湯等方劑也配伍了麻黃，但未強調發汗解表。故“麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意”可能是王叔和整理《傷寒論》時所添加，而這一觀點也直接影響了後世醫家運用小青龍湯時不去麻黃。
其實張仲景書中記載了慎用辛溫治喘的案例，尤其是對麻黃的運用。在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》中記載了一則支飲使用小青龍湯的案例。“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”，但患者服湯後出現多種變證：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，遲脈微，手足厥逆，氣從小腹上衝胸咽，手足痺，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時覆冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯治其氣衝”，提示陽虛，過用辛溫導致陽氣發散太過，引動氣衝，而茯苓桂枝五味甘草湯較小青龍湯少麻黃、細辛、半夏、乾薑等藥，辛溫之性明顯降低。“衝氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加乾薑、細辛，以治其咳滿”，藥後衝氣平降，但寒飲未消，故續以溫陽化飲，但僅以乾薑、細辛溫散而未用桂枝，更未用麻黃。“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應內麻黃，以其人遂痺，故不內之。若逆而內之者，必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃髮其陽故也”，筆者推測“其證應內麻黃”而“不內之”之證，不完全指“形腫”，很可能指“咳逆倚息”的小青龍湯證。金代成無己在《註解傷寒論》中亦引用此段說：“寒邪在表，非甘辛不能散之，麻黃、桂枝、甘草之辛甘，以發散表邪。”“若喘者，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。《金匱要略》曰：“其人形腫，故不內麻黃，內杏子，以麻黃髮其陽也。喘呼形腫，水氣標本之疾”“若喘者去麻黃，加杏仁。喘為氣逆，麻黃髮陽，去之則氣易順。杏仁味甘苦溫，加之以洩逆氣。《金匱要略》曰：其人形腫，故不內麻黃，乃內杏子，以麻黃髮其陽，故喘逆形腫，標本之疾，加減所同，蓋其類也。”故本段作為小青龍湯因過用以麻黃為代表的辛溫藥物而誤治的案例或不為過。
從文獻流傳的角度看，王叔和可能並未看到《金匱要略》中的相關內容，故無法理解《傷寒論》中小青龍湯喘者去麻黃的觀點，而林億等人在校正醫書時翰林學士王洙已發現《金匱玉函要略方》，故能夠更加全面地瞭解仲景的學術思想。然而，由於古代文獻可能存在錯簡的問題，《金匱要略》中運用的小青龍湯是否去麻黃，以及《傷寒論》41條“傷寒，心下有水氣，咳而微喘”用小青龍湯是否有麻黃，均難以定論。故僅能通過現有版本前後文義去分析和臨床實踐去推測“若喘去麻黃”的仲景原意了。
對小青龍湯“若喘去麻黃”的理論分析
小青龍湯是表裡同治，祛邪實的方劑。外散風寒，內化水飲，治療外寒內飲證。《傷寒論》第40條雲：“傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”傷寒表實治當發汗解表，故小青龍湯方中用麻桂。雖然方後未註明需要取汗，但從《金匱要略》溢飲條文：“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”可判斷小青龍湯具有發汗作用。喻嘉言評後人“謂小青龍湯為發汗之輕劑，毋乃味其旨乎。”典型傷寒表實證可見“無汗而喘”，支飲者則見“咳逆倚息不得臥”，而《傷寒論》描述的小青龍湯主證僅表現為乾嘔發熱而咳，氣喘並不必見，即使氣喘也是“咳而微喘”，提示肺氣鬱閉不重，而“傷寒表不解”之意，並非大青龍湯“不汗出而煩躁”，而似乎已汗而未效。汗法可耗氣傷陰，且“心下有水氣”，發汗傷正更助邪，故用芍藥酸收斂陰，有桂枝湯之義。內有水飲當溫化，故用乾薑、細辛、五味子。因嘔而加半夏，用炙甘草調和諸藥並助正氣。據此有醫家認為小青龍湯並非為表證專設，而是偏於治療裡飲，徐靈胎在《傷寒類方》中說“此方專治水氣”“病屬有形，非一味發散所能除，此方無微不到，真神劑也。”喻嘉言《醫門法律》亦說“治飲必以小青龍湯為第一義也”。
筆者認為，小青龍湯治喘是否去麻黃，取決於表寒輕重、裡飲和表寒的關係，以及正氣的強弱，不可一概而論。若表寒甚而飲停，且正氣不虛，耐得住攻伐，則可用含有麻黃的小青龍湯發汗逐邪，散寒平喘，取麻黃湯義。若寒邪更重，甚至可以酌加麻黃用量，或加用其他辛溫解表藥物，荊芥、防風、羌活等可參。若表寒重，衛氣閉甚而導致陽鬱化熱，出現喘而煩躁的，還可加石膏清透裡熱，即《金匱要略》小青龍加石膏湯證。若表寒不重，以裡飲喘甚為主，或素體正氣虧虛，或藥後發汗傷正，則當權衡利弊，慎用汗法，減少麻黃及同類藥物的使用，甚至不用，以防麻黃“發其陽”而產生的變證。如《傷寒論》用杏仁代以平喘，《金匱要略》小青龍湯藥後衝氣上逆，改用茯苓桂枝五味甘草湯之例。葉天士《臨證指南醫案》中有小青龍湯用麻黃不用細辛的病案，也有用細辛不用麻黃的病案，或與慎用汗法有關。《傷寒論》中亦有“麻黃九禁”，包括不可發汗的汗家、淋家、亡血家、咽喉乾燥、中陽不足、瘡家、衄家、遲脈微、遲脈遲等9種情況，可參。《金匱要略》提出病證雖可用麻黃，但因“寸脈沉，遲脈微，手足厥逆，手足痺”提示氣血虛痺，若進一步發汗則可能耗散陽氣和陰血，出現厥證，故不能用。若服小青龍湯後出現變證，可能因病重藥輕或病輕藥重，汗不得法或素體正虛，或中病但攻伐太過，導致氣陰兩傷，甚則陰陽兩傷，可參照《金匱要略》小青龍湯變證進行治療。劉渡舟嘗試治一咳喘患者，運用含麻黃的小青龍湯3劑後，患者自覺病情改善，後擅自服藥至12劑後導致鼻衄不止，及時搶救才得以平穩。可見小青龍湯治喘是否去麻黃，仍需“觀其脈症，知犯何逆，隨證治之”。張錫純在《醫學衷中參西錄》中將小青龍湯兼喘者詳細分辨出10種情況，有用原方，有去麻黃之半，有不用麻黃等各種加減法，體現了辨證使用麻黃的思想，具有重要的臨床指導意義。
對於小青龍湯治喘是否需要去麻黃，歷代醫家觀點不同，過分追究《傷寒論》現存版本原文的真實性並無實際意義，在缺少相關文獻依據的情況下也難以得出確切的結論。通過對仲景學術、各家學說的研究，筆者認為小青龍湯使用麻黃平喘與否需要辨證正邪關係，在寒邪甚正氣不虛，適合汗法解表時可使用；若裡飲重而喘，表邪不重或伴有虛證的患者則不宜使用。（宋德胤 南京中醫藥大學附屬南京中醫院 史鎖芳 南京中醫藥大學附屬醫院）（本文摘自《南京中醫藥大學學報》2018第5期）
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