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導讀：《傷寒論》大青龍湯後，又有小青龍湯以輔大青龍湯所不逮。蓋大青龍湯為發汗所召，如龍之乘雲而致雨。小青龍湯為滌飲所用，如龍之率水以歸海，故其湯皆可以青龍名。今於論大青龍湯後，更進而論小青龍湯。以下是張錫純對小青龍湯的一些觀點，供各位讀者品味。
小青龍湯原方
麻黃三兩去節，桂枝三兩去皮，芍藥三兩，五味子半升，乾薑三兩切，甘草三兩炙，細辛三兩，半夏半升湯洗。
上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。
若微利者，去麻黃，加蕘花如雞子大，熬(炒也)令赤色；若渴者，去半夏加瓜蔞根三兩；若噎者，去麻黃加附子一枚，炮；若小便不利少腹滿者，去麻黃加茯苓四兩；若喘者，去麻黃加杏仁半升。
按：蕘花近時無用者，《金鑑》注謂系芫花之類，攻水之力甚峻，用五分可令人下數十次，當以茯苓代之。又噎字註疏家多以呃逆解之，字典中原有此講法，然觀其去麻黃加附子，似按寒痰凝結梗塞咽喉解法，方與所加之藥相宜。
後世所用小青龍湯分量
麻黃二錢，桂枝尖二錢，芍藥三錢，五味子錢半，乾薑一錢，甘草錢半，細辛一錢，半夏二錢。
煎一盅，作一次服。
喻嘉言曰：桂枝、麻黃無大小，而青龍湯有大小者，以桂枝、麻黃之變化多，而大青龍湯之變法不過於桂麻二湯之內施其化裁，故又立小青龍湯一法，散邪之功兼乎滌飲，取山澤小龍養成頭角，乘雷雨而翻江攪海，直奔龍門之義，用以代大青龍而擅江河行水之力，立法誠大備也。昌昔謂膀胱之氣流行，地氣不升則天氣常朗，其偶受外感，則仲景之小青龍湯一方，與大士水月光中大圓鏡智無以異也。蓋無形之感夾有形之痰，互為膠漆，其當胸窟宅，適在太陽經位，惟於麻黃、桂枝方中，加五味子、半夏以滌飲而收陰，乾薑、細辛以散結而分解，合而用之，令藥力適在痰飲綰結之處攻擊片時，則無形之感從肌膚出，有形之痰從水道出，頃刻分解無餘，而胸膺空曠矣。
小青龍湯所兼主諸病，喘居其末，而後世治外感痰喘者，實以小青龍湯為主方，是小青龍湯為外感中治痰飲之劑，實為理肺之劑也。肺主呼吸，其呼吸之機關在於肺葉之翕闢，其翕闢之機自如，喘病自愈。是以陳修園謂：小青龍湯當以五味、乾薑、細辛為主藥，蓋五味子以司肺之翕，乾薑以司肺之闢，細辛以發動其翕闢活潑之機，故小青龍湯中諸藥皆可加減，獨此三味不可加減。
按：陳氏此論甚當，至其謂細辛能發動翕闢活潑之靈機，此中原有妙理。蓋細辛人皆知為足少陰之藥，故傷寒少陰證多用之，然其性實能引足少陰與手少陰相交，是以少陰傷寒，心腎不交而煩躁者宜用之，又有引諸藥之力上達於腦，是以陰寒頭疼者必用之，且其含有龍腦氣味，能透發神經使之靈活，自能發動肺葉翕闢之機使靈活也。
又鄒潤安謂：凡風氣寒氣，依於精血、津液、便溺、涕唾以為患者，並能曳而出之，使相離而不相附，審斯則小青龍湯中之用細辛，亦所以除水氣中之風寒也。
仲景之方，用五味即用乾薑，誠以外感之證皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸斂之力甚大，能將外感之邪錮閉肺中，永成勞嗽，惟濟之以乾薑至辛之味，則無礙，誠以五行之理，辛能勝酸，《內經》有明文也。徐氏《本草百種注》中論之甚詳，而愚近時臨證品驗，則另有心得：蓋五味之皮雖酸，其仁則含有辛味，以仁之辛濟皮之酸，自不至因過酸生弊，是以愚治勞嗽，恆將五味搗碎入煎，少佐以射干、牛蒡諸藥，即能奏效，不必定佐以乾薑也。
特是醫家治外感痰喘喜用麻黃，而以小青龍湯治外感之喘，轉去麻黃加杏仁，恆令用者生疑，近見有彰明登諸醫報而議其非者，以為既減去麻黃，將恃何者以治外感之喘乎？不知《本經》謂桂枝主上氣咳逆吐吸，是桂枝原能降氣定喘也。誠以喘雖由於外感，亦恆兼因元氣虛損不能固攝，麻黃雖能定喘，其得力處在於瀉肺，恐於元氣素虛者不宜，是以不取麻黃之瀉肺，但取桂枝之降肺，更加杏仁能降肺兼能利痰祛邪之品以為之輔佐，是以能穩重建功也。
《傷寒論》小青龍湯為治外感因有水氣作喘之聖方，而以治後世痰喘證，似有不盡吻合之處，誠以《傷寒論》所言之水氣原屬涼，而後世所言之痰喘多屬熱也。為其屬熱，則借用小青龍湯原當以涼藥佐之。嘗觀小青龍湯後諸多加法，原無加石膏之例，至《金匱》治肺脹作喘，則有小青龍加石膏湯矣。仲景當日先著《傷寒論》，後著《金匱要略》，《傷寒論》中小青龍湯無加石膏之例，是當其著《傷寒論》時猶無宜加石膏之證也。至《金匱》中載有小青龍加石膏湯，是其著《金匱》時已有宜加石膏之證也。夫仲景先著《傷寒論》後著《金匱要略》，相隔不過十餘年之間耳，而其病隨氣化之更變即迥有不同，況上下相隔千餘年乎？
是以愚用小青龍湯以治外感痰喘，必加生石膏兩許，或至一兩強，方能奏效。蓋如此多用石膏，不惟治外感之熱且以解方中藥性之熱也。為有石膏以監製麻黃，若遇脈之實者，仍宜用麻黃一錢，試舉一案以徵明之。
本文選自《張錫純論傷寒（修訂版）》，由中國中醫藥出版社中醫出版公眾號整理，袋鼠醫學公眾號編輯發送。
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