導語
看到這個題目，很多人肯定會大跌眼鏡，在臨床摸爬滾打這麼多年，心電圖沒看過上萬份至少也有上千份了。竇律天天見，有什麼可說的？這就好比和一個劍術大師去講如何用劍一樣，勢必遭到反感。
但千里之行，始於足下，再厲害的武功，也是從馬步和基本拳腳練起。殊不知，臨床中面對千奇百怪的心律失常，我們最想知道的就是那個“P”到底是不是“竇P”，基本的心律是不是竇律。
因而，竇性心律的判定，是學習心律失常的起始。有了它，你才能區分正常和異常，才能繼續星辰大海，暢遊豐富多彩的心律失常世界。
什麼是竇性心律？
說起來非常簡單，竇性心律就是起源自竇房結的心律。竇房結位於上腔靜脈入右心房的心外膜下（圖1），它是心臟節律的最高司令部，由它主導的節律叫做竇性心律。竇房結通過搶先佔領、超速抑制等機制控制著心臟的節律，當其他心臟異位起搏點興奮性增強或者竇房結自律性降低，就會導致竇房結地位不保，出現心律紊亂，導致形形色色的心律失常。那麼問題來了，當心律是竇性心律時，一定是正常心律嗎？
圖1 心臟傳導系統示意圖：竇房結位於上腔靜脈入右心房處，為心臟主導節律點
如何判斷某節律是否起源自竇房結？
我們已經知道，竇房結位於上腔靜脈和右心房交界處。竇房結激動發出後，首先激動右心房，繼而激動左心房，然後沿房室結、希氏束一路向下激動心室。竇房結的電活動不能被體表心電圖記錄到，因而，其所有表現都間接反映在心房激動上，也就是P波。P波的方向、振幅、寬度等，尤其是P波的方向，可以提供其是否為竇性心律的信息。
黃宛教授在《臨床心電圖學(第5版)》中這樣說：“P波的前部分代表右心房的激動，中間部分代表左、右心房共同的激動，後部代表左心房的激動。在正常心臟中aVR導聯的P波無例外的是倒置的；在aVF導聯中，P波絕大多數是直立的；aVL中的P波有時直立，有時倒置；在V1、V2導聯中，P波可以是直立的，也可以是雙向的，但其總高度不應超過0.2 mv；在其他的胸壁導聯中P波往往是小而直立的，僅在個別情況下，左側胸壁導聯的P波可能是雙向的”。
郭繼鴻教授主譯的《周氏實用心電圖學(第6版)》如是說：“P波在額面上的電軸為0～75°，多數在45～60°。因而，在I和II導聯，P波通常直立；在aVR導聯，P波倒置；III導聯的P波可以直立、雙向或倒置；aVL導聯P波極性變化不定，P波倒置相對常見；aVF導聯P波通常直立，有時也可雙向或低平；V1、V2導聯的P波常為雙向，其他胸導聯的P波通常直立”。
而郭繼鴻教授在其主編的《心電圖學》中，對竇性P波做了如下描述：“竇性P波在額面電軸指向左下，其電軸在0～75°之間，多數在45～60°之間。因而，竇性P波在I和II導聯總是直立的，在aVR導聯倒置，在III導聯可以直立、雙向或倒置，如為雙向，則為正負雙向。在aVL導聯亦可直立、雙向或倒置，倒置較為常見，如為雙向，則為負正雙向。在水平面上，正常P波由右向左。所以在胸導聯上，V1、V2導聯的P波常為正負雙向，前半部分代表右心房，後半部分代表左心房，V3-V6導聯的P波總是直立的”。
好了，手握一份心電圖，各位對照3本著作的描述，一一判斷，是否為竇律自然可知。但這是不切實際的，先不說上述描述字數實在不少，幾位大師的描述也不是完全一致。那麼，我們該如何融會貫通，見招拆招，做到一目瞭然呢？
首先我們熟悉下心電圖的額面6軸和水平6軸系統，P波的極性和此密切相關（圖2）。
圖2 心電圖的額面6軸及胸導聯繫統示意圖
由圖可以看出，II導聯為60°，多數的P波電軸為45～60°，因而竇P在II導聯一定是正向的，且因P波電軸和其最接近，II導聯P波振幅一定最高；aVR方向和P波方向恰好背道而遲，其P波一定是倒置的。I導聯P波也是正向，但其振幅常常低於II導聯。III、aVF、aVL均可正可負。所以在額面電軸上，如發現II導聯、aVR導聯、I導聯不符合上述規律，則可以直接判定其為異常節律。
再看胸導聯，因P波先激動右心房，後激動左心房，而V1導聯靠右，常為先正後負的雙向，V4-V6在左側靜靜地等待竇房結激動的到來，P波自然直立。
結合上述6軸系統的理解和記憶，是否讓您對“竇P”的形態瞭然於胸了呢？
判定為竇性心律，就說明一定是正常心律嗎？
咬文嚼字的話可以這樣說，竇性心律是正常心律的必要且不充分條件。翻譯過來就是，不是竇性心律，一定不是正常心律；是竇性心律，也不一定是正常心律。
1．心房以外的傳導異常導致的異常心律
正常心律的要求還是很嚴格的，涵蓋了竇房結、房室結、希氏束各個部位的傳導，包括了心房、交接區、心室各個區域的激動。而竇性心律只決定了激動起源自正常的竇房結，且在心房內的激動是正常的，並不能保證其餘部分是正常的。
如圖3，P波符合上述竇性P波的所有描述，肯定是竇性心律無疑，但所有P波均不能下傳心室，為三度房室傳導阻滯，肯定不是正常心律。其他心房以外的傳導異常導致的異常心律還包括其他類型的房室傳導阻滯、束支傳導阻滯等。
圖3 III度房室傳導阻滯，P波符合竇性心律的全部特點，但所有P波均不能下傳心室，為異常心律
2．合併其他異位節律的心律失常
竇房結佔領了心房，但心臟還有心室，其他異位的節律點控制了心室，心房心室各自為政而分離，此種情況包括室速、加速性室性自主節律等。
3．竇房結本身病變導致的異常節律
正常竇房結頻率在60～100次/分，低於此範圍常為竇性心動過緩。竇性心動過緩是竇性節律，但是也可以是異常節律，它可以是生理性的，也可以是病理性的。如訓練有素的運動員，心率可以低至30～40次/分。而有的患者白天清醒狀態下心率僅有30～40次/分，如伴有乏力、活動耐量減低等症狀，需要植入起搏器治療。
高於上述範圍的竇性心律稱為竇性心動過速，同樣為竇性心律，但是不一定是正常心律。竇速常為繼發性，興奮、發熱、貧血、應激等常可導致竇性心動過速，去除誘因是主要治療手段。
竇房結本身病變導致的節律異常還包括竇房傳導阻滯、竇性停搏、竇性心律不齊等，加上症狀性竇緩及慢快綜合徵，統稱為病態竇房結綜合徵。這些都是竇性心律，但從心電圖的嚴格定義上說，均為異常心律。
劃 重 點
1．竇性心律是指起源自竇房結的心律。
2．結合額面6軸系統及胸導聯繫統記憶：竇律時II導聯P波正向且振幅最高，I導聯P波多為正向，且振幅低於II導聯，aVR導聯P波一定負向；其他肢體導聯可正可負。V1導聯P波常為正負雙向；V4-V6導聯P波常為正向。
3．竇性心律只決定了衝動起源及在心房內傳導的正常，並不能保證是正常心律。有諸多竇性而心律異常的情況。
[1] 黃宛. 臨床心電圖學(第5版). 北京:人民衛生出版社. 1998.
[2] 郭繼鴻, 洪江(主譯). 周氏實用心電圖學(第6版). 北京: 北京大學醫學出版社. 2014.
[3] 郭繼鴻(主編). 心電圖學. 北京: 人民衛生出版社. 2005.
閱讀更多 麻醉MedicalGroup 的文章
