嗨，我是同济哥。
这里为你提供有价值的保险干货，同时需要你付出你的真诚、理性和耐心。
如此，人生若只如初见。
本期话题：《保险法》中的合理期待原则。
开启这个话题，是因为我们团队C君近期接的一个案子。
（C君来头可不小，低调稳重，暂且匿其姓名）
委托人投保9家保险公司，12份保单，共160万保额的重疾。
等待期后出险，9家保险公司包括平安、中国人寿、太平洋集体拒赔。
拒赔理由一：条款争议
保险合同写得很清楚，系统性红斑狼疮需经肾脏活检确认。
太平洋人寿「金佑人生2017」重疾条款
投保人的抗辩理由：不是不想做肾脏活检，而是恰巧在生理期，医生不建议做，大出血会危及生命。
拒赔理由二：家族遗传病史
争议点：系统性红斑狼疮是不是遗传病，家族病史是否需要告知？这点普通消费者是无法判断的，医生说不是，保险公司认为是。你觉得消费者是应该听医生的还是保险公司的？
以我们经纪人的视角，保险公司明显在耍流氓。这案子，接下了！
经过我们C君不断与保险公司抗辩，目前已有5家完成了赔付，剩下的4家做好了上诉法庭的准备。
01 既当裁判员又当运动员
我们说保险成为真正的商品，是在理赔兑付的时刻。
消费者最担忧的问题是：到时候能不能赔？否则花钱买一份合同简直有毛病。
然鹅保险合同是很特殊的。
特殊性在于：一般的商业合同买卖双方可以相互协商，但保险合同不一样，在法律上被称为格式合同。也就是说保险公司在制定合同的时候无须与消费者沟通协商，消费者只能选择接受或者不接受。
同时保险公司有自己的理赔部。一个案件赔不赔，也是保险公司说了算。
这样看来，消费者是天然的弱势方 。保险公司既是裁判员，又是运动员，消费者或多或少对保险公司的这种强势地位心有不满。
从法律公平正义的精神出发，强势方的行为需要受到约束。基于此，“两年不可抗辩权”、“有限告知义务”、“合理期待原则”出台，在法律层面上维护消费者的权益。
02 保险公司理赔难怎么办
内地的合理期待原则写在《中华人民共和国保险法》中。
《保险法》第三十条
采用保险人（保险公司）提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者收益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁结构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
《健康保险管理办法》第二十一条
保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
透过合理期待原则，保险理赔并不是死硬解释保险条款，而应溯源归真，回归到疾病保障的初衷，而不是非要按照某个诊断标准，非要实施某种手术方式。
03 司法实践
我国虽属成文法体系，但司法实践中惯例、判例还是具有事实上的约束力的。上级法院的判例对下级法院实际上的拘束力是不能忽视的，最高法院经常性的公布一些裁判文书，也有意在引导、统一各级法院的司法运用。
在具体司法实践上，就同济哥所查询的判例，各地法院还是普遍贯彻了合理期待原则。以致业内人士调侃，到了诉讼阶段保险公司是弱势群体。
以下贴出一则判例：
山东省威海市环翠区人民法院
（2016）鲁1002民初785号民事判决书
【案情】
宋某在某保险公司投保一份重疾险，，后被诊断为胸主动脉夹层，并在医院实施了微创手术。宋某申请理赔，但保险公司认为宋某的手术并非开胸、开腹手术，而是微创手术，并不符合保险合同的约定。因此拒绝赔偿。
【法院判决书】
投保人订立保险合同的目的，是为了保证在出现保险事故时，被保险人对于所患疾病得到保险金补偿。被保险人在进行治疗时，有权选择对自身最有利的医疗方式。在合同条款中，“治疗主动脉疾病”是目的，而“开胸或开腹”是治疗的方法。至于治疗的方式是否需要开胸或开腹，由医生根据病情及当下的医疗技术水平决定。当前主动脉夹层疾病仅需要微创手术即可治愈，若仍抱残守缺，要求被保人接受开胸或开腹的手术治疗，无疑剥夺了选择更安全、高效的手术方式的权利。保险公司以选择的医疗手段不符合合同中的约定为由拒绝理赔，有违双方订立合同的目的，亦不利于保护被保人的利益。本院判决保险公司支付理赔款。
推荐大家一个网址：中国裁判文书网http://wenshu.court.gov.cn/，各地法院的判决书可公开查询。
04 为什么会有理赔纠纷
注意：合理期待原则虽是对保险条款的扩大化解释，但还是要以合同条款为基础的，不得滥用。
Q1 我购买了平安福2018，因心绞痛进行心脏支架手术，能不能得到赔偿？
ANS. 对不起，就算是上诉到最高院，也得不到任何赔偿。
Q1 我购买了平安福2018，急性心肌梗塞抢救得及时，做的是心脏支架手术。如果保险公司拒赔的话，能不能通过上诉得到赔偿？
ANS. 参考过往法院判例，或许能得到赔偿。
为什么会出现理赔纠纷？同济哥认为无非以下三个原因：
第一是买错了保险，条款没写当然不赔。
第二是投保的时候没有如实告知，未尽最高诚信原则。
第三是纯粹的合同纠纷，“你以为的”并不是“保险公司以为的”。
既然保险是救命的钱，最怕的是买了一份不能赔的保险。
否则哀莫大于心死，痛楚到怀疑人生。
那就不要当成一笔买卖，而是以一项长期委托服务严肃对待：
事前做好保险方案，要覆盖高发的疾病
事中投保的时候，对健康状况如实告知
事后如发生理赔纠纷，通晓法律，协助消费者索赔维权
以上，是专业保险经纪人的价值所在。
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