開封市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動動員大會現場。 全媒體記者 王予傑 攝
全媒體記者王予傑報道 11月28日，我市召開打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動動員大會。市社保局局長任芳芳指出，醫保基金是群眾的治病錢、救命錢、健康錢，關係到每一名參保人員的切身利益。維護醫保基金，責任尤為重大、任務十分艱鉅。打擊騙取醫療保障基金行為刻不容緩，各單位要落實好、配合好本次專項行動，在全市範圍掀起打擊欺詐騙保的浪潮，建立長效機制，打一場打擊欺詐騙保的持久戰。我市醫保經辦機構、各定點醫療機構的相關負責同志參加會議。
會上，大家首先觀看了中央電視臺對瀋陽市兩家定點醫療機構騙保事件的報道，傳達了國家、省、市有關文件精神，安排部署了我市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動。任芳芳就如何落實本次專項行動提出要求。
據瞭解，截至10月，我市參加基本醫療保險共411萬人，其中城鎮職工基本醫療保險55.55萬人，城鄉居民基本醫療保險參保355.44萬人，覆蓋率達95%；城鎮職工基本醫療保險徵繳收入8.27億元，城鄉居民基本醫療保險徵繳收入23.81億元。城鎮職工基本醫療保險基金支出6.57億元，城鄉居民基本醫療保險基金支出17.97億元。
全市定點醫藥機構509家，其中定點醫療機構137家，三級醫療機構6家、二級23家、一級208家，定點零售藥店372家。
在醫保基金監管中，我市採取的主要做法是：
一是不斷深化支付方式改革。醫保支付方式改革是醫保制度建設的核心，是抓好醫保工作的關鍵。我市醫保支付方式改革是在總額控制的基礎上，逐步開展以按病種付費為主，按床日、按病種、按人頭等的多元複合式醫保支付方式。今年以來，我市繼續堅持總額控制的方針，並開展多個方面的改革嘗試，如按病種、按床日等方式都在積極推進，使基金支出更加合理高效，也遏制了基金支出的過快增長。
二是繼續加強協議管理。進一步完善了定點醫療服務協議，充分發揮協議的約束作用，將總額控制額度、藥佔比、違約責任、超支分擔機制等各項控制指標寫入協議。日常對協議規定各項指標進行實時監控，及時與定點機構進行預警溝通，控制不合理醫療行為的發生。
三是繼續推行智能監控。積極推進智能監控系統建設及日常管理，我市2016年9月啟動智能監控系統，2017年新上線26條規則，截至目前，上線規則41條。2018年1月至10月，共檢測出疑似違規信息7946條，認定824條，涉及違規金額35.3萬元。通過近兩年的運行，醫療數據違規信息呈明顯下降趨勢，違規費用逐步減少，基金不合理支出得到了有效控制。
四是加強稽核力量，開展稽核行動。為了加強稽核工作，今年我市投入了更多人力物力，開展了日常監督、舉報監督等不同方式的稽核。根據今年年初醫療保險專項行動實施方案的要求，抽調人員、聘請專家，成立了檢查組，對市區範圍內的所有有住院資質的醫療機構及部分定點藥店實施了專項檢查，共核查醫藥機構151家，對存在問題的59家醫藥機構要求限期整改，總計追回醫保基金48.7萬元。此外，對違規情況較嚴重的4家醫藥機構暫停醫保定點資格，對6家違規情節較嚴重的，市醫保中心將視其整改情況作進一步處理。通過稽核工作的強力推進，各定點機構均加強了管理，規範醫療服務行為，各種違規行為明顯減少，有效維護了醫保基金的安全。但是，在全市整體醫療管理質量提升的同時，仍然存在許多問題。具體包括，二、三級醫療機構主要是過度檢查、過度治療、過度用藥、分解收費；一級醫療機構和社區衛生服務中心主要是分解住院、掛床住院、超限制範圍用藥、降低住院標準；社區衛生服務站和定點藥店主要是串換項目、以藥易物、空刷社保卡套現等。這些問題在市醫保中心前期的檢查過程中都有發現，有些問題還相當嚴重。市醫保中心本著治病救人、懲前毖後的態度，對部分單位進行了處理。今後如果還有哪些單位認識不清、一意孤行，再發生違規或違法的情況，將堅決從嚴懲處，決不姑息。
五是進一步完善醫保醫師管理。根據智能監控和日常巡查情況，將違規醫療服務行為追溯到每名醫師。截至10月底，共對市區範圍內的389名違規醫師扣分處理，今年年底將對扣滿12分的協議醫師暫停其為參保人員提供醫療服務的資格，對違規行為進行警示。
任芳芳強調指出，打擊騙取醫療保障基金行為已經刻不容緩。近期，中央電視臺曝光了瀋陽等地定點醫療機構騙保事件。案件中，不法分子為了牟取私利，有組織、有分工地實施詐騙；部分醫生罔顧職業道德，虛構診療服務；一些參保人員為了貪圖小利，淪為犯罪分子的幫兇。一時間社會輿論反應強烈，全國上下非常關注。11月15日，國家醫療保障局局長鬍靜林第一時間趕赴現場，督導查處工作。強調醫保基金是群眾的救命錢，欺詐騙保行為既嚴重損害群眾的利益，又嚴重危害醫保運行秩序，對黨和政府的形象造成惡劣影響。面對多發頻發的欺詐騙保事件，各級各部門要高度重視，嚴厲打擊欺詐騙保行為，強化責任心、增強緊迫感，發現問題、查處問題，常抓不懈、久久為功，通過有力的監管手段，樹立起政府的形象。隨後幾天內，國家醫療保障局又連續發佈了舉報電話、舉報微信，可見行動之果斷、態度之堅決。
今年年初，我市就召開了定點醫療機構專項檢查活動動員大會，會上，大家一起觀看了央視曝光安徽、江蘇等地多家醫療機構通過偽造病歷、虛假住院等方式騙取醫保基金事件等的報道。一年來，從人民日報到中央電視臺的曝光力度，從國家、省不斷組織專項行動，監督檢查力度不斷加大的形勢來看，國家對欺詐騙保問題保持了高壓態勢。從以上現象可以看到，醫保基金作為重要的民生資金，各個媒體、各個部門、社會各階層都非常關注，已經成為輿論的焦點、監督的重點。而從屢禁不止的騙取行為也可以看出，醫保基金成了一些不法人員投機的目標，成了“唐僧肉”。據審計署2017年1月發佈的醫療保險基金審計結果，全國923家定點醫療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫、分解住院等方式，騙取套取醫療保險基金2.07億元。欺詐行為已經發展到較為嚴重的地步，造成了非常惡劣的影響，已經到了必須根治的關鍵時刻。
任芳芳明確要求，各單位要落實好、配合好本次專項行動。醫保基金本就籌資困難，近兩年來，國家不斷進行支付方式、智能監控等方面的改革和研究，以期將有限的資金用於最需要的參保患者身上。而不斷出現的欺詐騙取行為，則造成了本就緊張的醫保資金的流失。為此，今年國家專門出臺了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動方案，部署在全國的行動。我市根據河南省的安排，聯合衛計委、公安、藥監部門出臺了我市的專項行動方案，決定在全市範圍內開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，各單位一定要高度重視。各定點醫療機構和定點零售藥店要支持和積極配合專項行動，完成各個階段工作任務。各級社會保險經辦機構要加強組織領導，制訂工作方案，認真組織實施，做好與兄弟單位的協調配合工作。各縣、區也要迅速行動，比照市裡展開工作，在全市範圍掀起打擊欺詐騙保的浪潮，形成強大的輿論氛圍。所有參與此項工作的同志，要正確對待檢查中發現的問題，不隱瞞、不護短、不推諉，嚴肅工作紀律，嚴格依法辦事。
任芳芳最後指出，要建立長效機制，打一場打擊欺詐騙保的持久戰。從現實來看，防範和打擊醫保欺詐騙保違法行為是一項長期性、系統性工作，要從法律、管理、監督以及輿論引導等各個方面，多管齊下、堵塞漏洞、聯合發力，只有不斷完善監管體系，才能維護醫保制度健康可持續發展。在今後的工作中，要重點做好以下工作：
一要加大監督檢查工作力度。進一步對現有醫保管理部門的力量進行有效整合，切實壯大監督檢查執法隊伍，以網絡篩查、日常檢查、專項檢查、聯合檢查等形式，全面加大醫保監督檢查力度和覆蓋面，對各種違法違規行為，發現一起，查處一起，予以嚴厲打擊，形成持續打擊欺詐騙保的高壓態勢。
二要依法依規強化責任追究。全國人大常委會通過的刑法解釋明確規定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬於刑法第266條規定的詐騙公私財物的行為。《社保法》規定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。此次瀋陽事件兩家醫院已被停業整頓，公安部門對涉嫌騙保的犯罪行為開展調查，已經刑事拘留37人，移交紀委監委2人。因此，今後對欺詐騙保的單位和個人，不但要按規定、按協議進行處理，還要嚴格按照法律法規追究其相應責任，騙取的醫保基金要一律追回。對相關直接責任人有執業資格的，要及時通報有關部門依法吊銷執業資格，並依規依紀追究其黨紀政紀責任。對涉嫌構成犯罪的，要移送公安機關立案偵查，嚴肅追究其刑事責任，決不以罰代刑、縱容犯罪。
三要加強正面宣傳和警示教育。欺詐騙保案件多發頻發，一個重要的原因就是部分醫院和參保人員的醫保法制意識淡薄，唯經濟利益至上，沒有認清醫保制度安全運行的重要意義。因此，醫保經辦機構要著力從兩方面進一步加強宣傳教育。一方面，應堅持正面引導，通過廣告、動漫、移動互聯網等渠道，廣泛宣傳醫保政策、醫保知識、醫保法律，堅決糾正把醫保當作一種“福利”的錯誤認識，樹立正確的保險意識。另一方面，要加強警示教育，加大對違規行為的公示曝光力度，對查處的違規案件第一時間通過網站、微博、微信等向社會公示公告，形成有效震懾。同時，要加快醫保誠信體系建設，將違法違規信息納入社會徵信系統，通過守信激勵和失信懲戒，積極營造全社會共同監管的良好氛圍。
黨的十九大報告提出，社會保險要按照“兜底線、織密網、建機制”的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。本著這一根本宗旨，全市社保經辦機構和定點醫療機構，一定能肩負起保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展的歷史使命，全面建立符合我市醫療服務特點的醫保支付體系，健全醫保支付機制和利益調控機制，協作共贏，構建和諧的醫、保、患關係，將我市醫療保險制度推向新的高度，使老百姓真正享受到國家的惠民政策，增進人民福祉，促進我市經濟社會全面發展。
市人社局副調研員焦汝生在講話中強調，要進一步加強醫療保障基金監督管理，規範定點醫療機構服務行為，保證基金合理支出，更好地服務於廣大參保人員。對查實的違法違規案例，根據醫療保障管理有關規定進行處理。對違反醫療保險協議約定的，將按協議約定進行處理,並對機構主要負責人和違規參保人員進行約談；同時，將違法違規行為報人社行政部門進行行政處罰；對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監察委處理。要按照誠信體系建設的要求，將違規人員列入失信人員黑名單，並認真梳理各種違規實例，整理醫療保障違規案例，通過各種渠道向社會通報，發現一起通報一起，不僅要通報違規的單位，還要具體到違規醫師本人，形成宣傳輿論攻勢，對違法犯罪分子形成震懾。
會議還公佈了對騙取、套取醫保基金行為線索的舉報電話：0371-23381721。
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