兒科夜班急診是最辛苦的，也是最考驗一個醫生水平的時候，面對大量的患兒，尤其急、重症患兒，要第一時間掌握對疾病的認識，對疾病的處理與治療。早發現、早識別、早治療潛在危重病患兒至關重要。
案例一
患兒，男，3 歲，因「發熱、咳嗽 2d，呼吸急促 11 小時，加重 3 小時」就診。
患兒於 2d 前無明顯誘因出現發熱，伴輕咳，呼吸增快，無噁心及嘔吐，無腹瀉，家屬測體溫 37.6℃，就診於當地門診，並給予「抗感染治療」（具體名量不詳）2d，效果欠佳。
查體：T 37.0℃，R 40 次/min，HR 160 次/分，Bp 80/50 mmHg，神清，反應尚可，希奇形呼吸困難，聲音嘶啞，咽部充血，扁桃體 II°腫大，三凹徵（+），雙肺呼吸音粗，未聞及乾溼性囉音，心腹（-）。
初步診斷：急性喉炎
（1）急性喉炎早期症狀有哪些？
- 小兒急性喉炎多急性起病，病情進展快；
- 主要為聲音嘶啞、喉鳴、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難，早期以喉痙攣為主，聲音嘶啞多不嚴重；
- 表現為陣發性犬吠樣咳嗽或呼吸困難，嚴重者面色發紺、煩躁不安、鼻翼扇動，白天症狀較輕，夜間加重明顯。
（2）急性喉炎如何分度？
I 度：安靜時如常人，只在活動後才出現吸氣性喉鳴及呼吸困難，肺呼吸音清，心率無改變；
II 度；安靜時也出現喉鳴 及吸氣性呼吸困難，肺部聽診可聞及喉傳導音或管狀呼吸音，心率較快（120～140 次/分），活動及哭吵時加重；
III 度：除有Ⅱ度喉梗阻的症狀外，患者因缺氧而出現煩躁不安，口唇發紺，恐懼及出汗，肺部聽診呼吸音明顯減低，心音低鈍，心率加快（140～160 次/分）；
IV 度：經過呼吸困難的掙扎後，漸呈衰竭，昏睡狀態，由於無力呼吸，表現暫時安靜，但面色蒼白發灰，肺部聽診呼吸音幾全消失，僅有氣管傳導音，心音鈍弱，心率或快或慢，不規則三凹徵可不明顯，面色蒼白發灰，心律不齊，血壓下降。
（3）處理的原則是什麼？
- I 度喉梗阻可選用糖皮質激素霧化吸入治療：吸入用 BUD 混懸液，兒童 0.5～1 mg，2～3 次/日；
- II 度及以上喉梗阻需靜脈使用激素，首選甲強龍（1～2 mg/kg）、氫化可的松（4～8 mg/kg）、地塞米松（0.3～0.5 mg/kg）；
- III 度經搶救無效者及 IV 度需立即給予氣管切開；
- 患兒因呼吸困難缺氧，多煩躁不安、哭鬧等，可適當給予鎮靜劑，可首選非那根（0.5～1 mg/kg），2 歲以下可選水合氯醛（0.3～0.5 ml/kg）、苯巴比妥（5～8 mg/kg），注意不能使用對呼吸有抑制作用的鎮靜藥；
- 如患兒合併細菌感染，首選青黴素或頭孢類，過敏者可選用阿奇黴素。
案例二
患兒，男，1 歲 6 個月，因「發熱半天，抽搐 6 分鐘」就診。
患兒於今晨無明顯誘因出現發熱，無咳嗽、無流涕等症狀，在家測體溫最高 38.5℃，家人自行喂服「布洛芬」（具體量不詳），約半小時後體溫上升至 39.2℃，未做其他處理來我院門診就診，就診過程中，患兒突然出現牙關緊閉，口唇發紺、雙眼向上凝視，雙上肢痙攣屈曲，無大小便失禁，立即給予搶救。
初步診斷：熱性驚厥
（1）典型高熱驚厥與非典型高熱驚厥如何鑑別？
（2）小兒驚厥怎樣處理？
根據《熱性驚厥診斷與管理專家共識（2017 年）》，急性發作期的治療：大多數單純性熱性驚厥呈短暫的發作，持續時間 1～3 min，不必急於止驚藥物治療。應保持氣道通暢、監測生命體徵、保證正常心肺功能，必要時吸氧，建立靜脈通路。若驚厥發作持續>5 min，則需要儘快使用藥物止驚。
① 常規處理
- 患兒平臥並且頭轉向一側，或取側臥位，防止窒息及誤吸；
- 保持氣道通暢，及時清除口腔、鼻腔分泌物；
- 有效給氧（4～6 L/min），儘快建立靜脈通道、檢測血糖；
- 減少對患兒的不良刺激，切忌掐人中、撬開牙關、按壓或搖晃患兒導致其進一步傷害；
- 做好安全保護，防止碰傷、摔傷。
② 藥物止驚
若驚厥發作持續>5 min，則需要儘快使用藥物止驚。
- 首選地西泮 0.3～0.5 mg/kg/次靜脈注射（≤ 10 mg/次），速度 1～2 mg/min，如推注過程中發作終止即停止推注；如仍不能控制，按驚厥持續狀態處理；注意有無呼吸抑制現象；
- 如尚未建立靜脈通路，可予咪達唑侖 0.3 mg/kg（≤ 10 mg/次）肌肉注射或 100 g/l 水合氯醛溶液 0.5 ml/kg 灌腸；
- 對於 FS 持續狀態的患兒，需要靜脈用藥積極止驚，並密切監護髮作後表現，積極退熱，尋找並處理髮熱和驚厥的原因。
③ 支持及輔助檢查
- 血常規檢查可除外感染或血液系統疾病導致症狀性持續狀態；
- 血液生化檢查可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血鈉，以及慢性肝腎功能不全；
- 常規 EEG、視頻 EEG 和動態 EEG 監測可顯示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波等癲癇性波型，有助於癲癇發作和癲癇狀態的確診；
- 心電圖檢查可排除各種類型心律失常導致廣泛腦缺血、缺氧後發作；
- 胸部 X 線檢查可排除嚴重肺部感染導致低氧血癥或呼吸衰竭；
④ 留觀或住院的指徵是什麼？
既往有單純性 FS 病史的患兒或年齡>18 月齡首次單純性 FS 發作者，發熱病因明確且臨床症狀及體徵平穩，則無需住院治療，但應告知家長仍需密切觀察病情變化；
出現以下情況需留觀或住院：
- 有嗜睡等神經系統症狀或異常體徵者；
- 首次發作年齡<18 月齡尤其是已經使用抗菌藥物者；
- FS 的感染原因不明或感染較為嚴重者；
- 複雜性 FS 或驚厥持續狀態患兒，後續病情變化可能較複雜，建議住院觀察；
- 對於無明確家族史者建議住院觀察以明確病因。
⑤ 能否疫苗接種？
FS 患兒原則上無預防接種禁忌。
- 一些疫苗接種後可能引起發熱，進而導致驚厥，但這並非疫苗本身對大腦的直接作用。疫苗接種後發生 FS 的風險與其發熱疾病誘發的風險相似；
- 患兒不必因此禁忌接種疫苗，否則可能給患兒帶來更大的疾病風險。
文章來源：兒科時間（ID：dxypediatrtoday）
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