年轻有伟4
尿崩症是由于下丘脑一垂体后叶功能低 下，抗利尿激素(即精氨酸加压素，AVP)缺乏，肾小管重吸 收水的功能障碍，尿液不能浓缩，从而引起以多尿、烦渴、多 饮与低比重尿为主要特征的一种疾病。为区别于肾性尿崩 症又称为中枢性尿崩症。
病因
AVP主要是在下丘脑视上核，其次是室旁 核神经细胞中合成，以囊泡形式经神经细胞轴索传输，通过 垂体柄到达垂体后叶贮存，需要时释放至血循环。转运过 程中，裂解酶将AVP前体分解成AVP、血管加压素神经腓 肽即运载蛋白和血管加压素糖蛋白。
视上核和室旁核细胞是下丘脑神经内分泌细胞，既有 分泌激素的能力，又有传导神经冲动的作用。在血浆渗透 压升高等刺激下，神经冲动沿下丘脑一垂体束传导到神经 垂体的神经末梢，使末梢的分泌囊泡以胞吐方式将包括 AVP在内的上述三种物质释放入血。凡是能够引起这些神 经细胞和转运途中解剖结构损毁的因素都能引起血管加压 素分泌不足以致缺乏，产生中枢性、神经源性或血管加压素 依赖型尿崩症。尿崩症可发生于任何年龄，但以青年为 多见。
按病因常可分为原发性、继发性两类：
1.原发性 临床上无明显诱因可找到，因此又称为特 发性，部分病人尸解时发现下丘脑视上核与室旁核神经细 胞明显减少或几乎消失，这种退行性病变的原因未明。
某些特发性尿崩症具有家族遗传基础，为常染色体显 性遗传，伴有视上核神经细胞的显著减少，仅占1%左右。 患儿出生半年后尿量开始增多，以后逐渐加重，随着年龄的 增加从童年部分性尿崩症发展到成年后的完全性尿崩症。 可能是基因突变所致。
2.继发性 大多为下丘脑一神经垂体部位的病变所引 起，这些病变主要为肿瘤(颅咽管瘤、松果体瘤、第三脑室肿 瘤、转移性肿瘤)，其次为手术(垂体切除)、颅脑损伤等。其 他如脑部感染(脑炎、脑膜炎)、白血病、组织细胞增多症X 或其他肉芽肿病变、席汉综合征、动脉瘤和冠脉搭桥术等血 管疾患。
此外，根据AVP缺乏的程度，可分为完全性尿崩症和 部分性尿崩症。前者AVP完全或重度缺乏，禁水后尿渗透 压不能超过水渗透压，后者缺乏程度较轻，体内尚有一定量 的AVP分泌，禁水后尿渗透压可超过血浆渗透压。
根据病变的损伤部位，可分为永久性尿崩症和暂时性 尿崩症，前者病变部位在下丘脑正中隆突以上，后者病变部 位在正中隆突以下的垂体柄至神经垂体。
病理生理
1.AVP的生理作用
1)调节水代谢 是AVP的主要生理作用，可促进肾集 合管和远曲小管后段对水分子的重吸收，使肾小管的管腔 液水分通过远曲小管后段和集合管的细胞进入到肾髓质间 隙，而不影响溶质的排出，从而保留水分，浓缩尿液成为高 渗。其机制为AVP与远曲小管和集合管细胞膜上的V2受 体结合而激活腺苷酸环化酶，使cAMP增多，激活蛋白激 酶，引起管腔侧细胞膜蛋白的磷酸化，改变了细胞膜的构 型，管腔膜对水的通透性增加，促进水的重吸收，近年研究 发现，AVP的抗利尿作用是集合管上皮内的AQP-Ⅱ蛋白 介导的。
2)其他作用 高浓度的AVP能引起血管收缩，使血压 升高，这可能是对严重低血压、低血容量的反应，此外，还可 促进肝糖原分解及ACTH释放等作用。
2.AVP释放的控制调节
1)血浆渗透压 血浆渗透压是生理情况下AVP释放 分泌调节的最主要原因，其中血Na+水平又起主要作用。 当细胞外液的Na+浓度渐渐增加，渗透压增高时，细胞内液 的水会向细胞外移动以维持细胞内、外液渗透平衡;细胞内 失水会使下丘脑视上核细胞及其附近的渗透压感受器细胞 与全身所有细胞一样体积变小皱缩，刺激AVP释放，并增 强AVP的产生，试验证实，AVP释放的血浆渗透压阈值是 287mmol/L，所以当血浆渗透压达287mmol/L以上时，AVP 释放明显增多，以保留水分。反之若细胞外液渗透压下降， 则抑制AVP的释放。这种反馈机制保证了血浆渗透压的 稳定。
2)血容量及血压调节 在左、右心房及腔静脉、肺静脉 有血容量感受器。血容量减少造成静脉回流减少，由于降 低了从左心房等处到下丘脑的张力性抑制的神经冲动，刺 激AVP释放以减少尿量。
血压过低时，颈动脉和主动脉处的压力感受器被激活 引起AVP释放。这是最强有力的刺激，可引起显著的血管 收缩而起到恢复血压的作用。
3)神经调节和其他 许多在下丘脑的神经递质和神经 肽可调节AVP分泌的作用。乙酰胆碱、组织胺、缓激肽等 均可能刺激AVP释放，尤其是血管紧张素Ⅱ，在刺激AVP 释放和激发饮水上有重要作用。
糖皮质激素与AVP对水的排出有拮抗性影响，皮质醇 增高AVP的释放渗透阈值。
3.尿渗透压 正常肾小球的滤过量为100～125mL/min，即 每分钟从肾小球滤出的原尿是100～125mL，原尿经过肾小 管和集合管后99%的水被重吸收，仅有约1%的水分以尿 的形式排出。正常人平均每天尿量1 500～2 500mL，平均 尿渗透压600mmol/L，为血浆渗透压的2倍。
食物经胃肠道消化吸收后的机体所需要的物质，机体 各器官细胞新陈代谢产生的废弃物以及各种途径进入体内 的药物，首先都要进入血循环，这些都是溶质，能使血浆渗 透压升高，为维持正常血浆渗透压，过多的溶质和代谢产物 需排出体外，经肾脏随尿液排出是人体最重要的途径，尿液 中的溶质成分主要是Na+、Cl-、K+、Ca2+、氨、尿素、肌酐 等，以及进入人体内的药物、毒物，肾浓缩尿的能力越强，排 出这些溶质所需水分越少，因此尿液的渗透压可在很大范 围内波动。
4.病生理改变 尿崩症患者当脱水导致血容量减少， 血浆渗透压增高时，由于AVP分泌无法增加，尿量不能减 少，导致体液丢失;同时由于细胞外液渗透压增加(细胞脱 水)和血容量过少(细胞外脱水)，引起口干刺激口腔内的感 觉神经末梢、神经冲动波传递到下丘脑口渴中枢及大脑皮 层使饮水增加，使脱水不至于进一步加重。但渴觉消失的 病人或因其他原因不能主动饮水者，则可出现高渗症状。
诊断
(一)临床表现
1.症状
(1)多饮、多尿为本病的主要症状。24h尿量可多达 5～10L，尿色淡如清水，日夜尿量相仿，不论白天与晚上，每 30～60min需排尿和饮水，每天尿量十分固定，不受进食、活 动等影响。患者常诉口干舌燥，口腔灼热感，喜饮冷水。一 般起病较急，如继发于颅脑手术或颅底骨折所致下丘脑垂 体柄损伤者常能说出几小时内出现症状，即使是特发性者 也可在几天内出现多尿症状。
手术或损伤后发生的继发性尿崩症可有以下不同的临 床经过：①损伤后1～4d出现多尿，此后持续终生;②初期 可有轻微的多尿，而后4～7天尿量逐渐减少至正常以后不 再复发;③中期多尿，中间期仅有几日尿量正常，然后出现 永久性多尿，可能的机制是损伤早期由于神经垂体损伤或 水肿所致的一过性AVP分泌障碍，中间期神经细胞变性坏 死释放出细胞内贮存的AVP，后期则是神经细胞坏死崩解， 残存的神经细胞不能产生最低需要量的AVP。
(2)由于明显渴感而不能进固体食物，热量营养摄入不 足，加之大量排尿营养物质随之流失故多削瘦，体力下降。
(3)由于多饮多尿症状彻夜持续，病人睡眠质量很差， 故精神萎靡不振，工作学习受到影响，但智力无明显下降。
(4)体内细胞内外液缺乏致肠道内缺水，导致便秘。
(5)继发性尿崩症状者，当病变累及下丘脑口渴中枢 时，由于渴感消失，不能及时补充大量水分，出现严重失水， 血浆渗透压和血清钠浓度明显升高，出现极度软弱、发热、 精神症状，如不及时治疗，死亡率高。
(6)继发性中枢性尿崩症的原发病表现。颅内肿瘤时 可出现视野缺损，眼球运动障碍和头痛等症状。肉瘤和肉 芽肿等下丘脑疾患时，初期由于高泌乳素血症，可出现泌 乳，而当垂体前叶受累出现功能低下时，尿崩症者的尿量可 减少，可部分掩盖尿崩症的症状，肿瘤出现在青春期前，可 伴有生长发育障碍。
2.体征 查体可见患者营养欠佳，消瘦，皮肤弹性差、 口唇干燥，如伴有摄水减少时，可出现血压下降、脉搏微弱、 心率增快等循环衰竭的表现。伴颅内肿瘤者可有原发病表 现如视野缺损，眼球运动障碍。
(二)检查
1.必要检查
1)尿液检查 成人每日尿量在4 000mL以上，儿童在 2 000mL以上，昼夜尿量无差异，尿比重低，常在1.006以 下，尿渗透压可正常(600～800mmol/L)或在280mmol/L以 下，部分性尿崩症患者的尿比重可稍高为1.010～1.012。
2)血生化检查 血浆渗透压可正常(280～310mmol/L) 或稍高于正常，自由饮水时血渗透压>310mmol/L。
3)内分泌检查
(1)血浆AVP的测定 基础水平是0.5 ～5pg/mL，中枢 性尿崩症时AVP水平极低，部分性中枢性尿崩症时，可有 一定量分泌，常不易测定，因此临床尚未普遍采用。
(2)禁水试验 正常人禁止饮水一定时间后，体内水分 减少，血浆渗透压升高，AVP大量分泌，因而尿量减少，尿液 浓缩，尿比重及渗透压升高。尿崩症病人由于AVP缺乏， 禁水后尿量仍多，尿比重及渗透压仍低。
方法 本试验应在严密观察下进行，禁水前测体重、血 压、尿量、尿比重或渗透压及血渗透压。禁水时间为8～ 12h，禁水期间每2h排尿一次，测尿量、尿比重或渗透压，每 小时测体重与血压。如病人排尿较多、体重下降3%～5% 或血压明显下降，应立即停止试验，取血渗透压，让病人 饮水。
结果 ①未禁水时，血浆渗透压>310mmol/L，而尿渗 透压
注意事项 对于严重的尿崩症患者，禁水可引起血压 下降，心率加快，甚至虚脱。试验期间要密切监测血压、脉 搏变化，一旦有低血压、心率快，即刻中止试验。
(3)禁水一加压素试验 禁水一定时间，当尿浓缩至最 大渗透压而不能再上升时，注射AVP。正常人禁水后体内 已有大量AVP释放，注射外源性AVP后，尿渗透压不再升 高，而尿崩症病人体内AVP缺乏，注射外源性AVP后，尿渗 透压进一步升高。
方法 禁水时间视病人病情程度而定，重者数小时即 可，轻者需十余小时，当尿渗透压上升到一定水平不再变 化，两次尿渗透压差<30mmol/L后，取血浆渗透压，然后皮 下注射AVP 5U，注射后1h测尿渗透压。
结果 禁水后注射AVP，正常人尿渗透压一般不升高， 仅少数人稍升高，但不超过5%。尿崩症病人禁水后注射 AVP，尿渗透压进一步升高，较注射前至少增加9%以上。 AVP缺乏程度越重，反应越好，增加的百分比越多。
注意事项 ①应确认受试者的肾上腺皮质功能是正常 的，有未控制的糖尿病、高血钙、低血钾、肾功能异常时，试 验结果不可靠。为减少可能存在的试验误差，测血浆渗透 压时可同时测血钠。②对冠心病者AVP的应用要慎重。 ③AVP试验可以皮下注射或口服去氨加压素(DDAVP)替 代。④严密监测，避免过度脱水发生危险。
2.其他检查
1)生化检查 血电解质一般正常，可有血钠稍高，血尿 素氮和尿酸水平可因大量排尿而有所降低。
2)内分泌腺功能检查 甲状腺功能、肾上腺皮质功能、 性腺机能可减低。
3)眼底可异常 视野缩小，偏盲，视乳头水肿及动脉 硬化。
4)影像学检查 蝶鞍扩大，鞍上占位病变，钙化阴影， 颅压增高等。
5)其它ADH分泌的刺激试验
(1)高渗盐水试验 正常人静脉滴注高渗盐水后，血浆 渗透压升高，AVP大量释放，尿量明显减少，尿比重增加。 尿崩症病人滴注高渗盐水后尿量不减少，尿比重不增加，但 注射AVP后，尿量明显减少，尿比重明显升高。
方法 静点2.5%NaCl液，0.25ml/(min ·kg)，点滴 45min，点滴开始后每15min留尿一次，滴注完毕后30min仍 未出现明显尿量减少时，可予AVP 5U皮下注射，于15min 及30min留尿。
结果 正常人输入高渗盐水后，尿量减少80%，尿渗 透压比血渗透压高，血AVP上升。尿崩症者，尿渗透压的 上升不超过血浆渗透压，予AVP后，尿量才减少，比重 上升。
注意事项 ①高血压冠心病者禁用。②有浮肿性疾患 时，有增加体液贮留的可能，要慎用。③应用高渗盐水后血 浆渗透压上升不明显，如无心血管疾病，可配制成5%高渗 盐水0.05mL/(min·kg)，滴注2h，或延长滴注时间。④本实 验现已少用。
(2)烟碱试验 烟碱有直接促进下丘脑一垂体后叶分 泌AVP的作用。
方法 早晨空腹饮水20ml/kg体重，尽量均匀在20min 内饮完。饮水后每15min留尿，如连续两次尿量5ml/min以 上，则吸烟者3支，不吸烟者2支香烟30min内吸完，或静脉 注射(5min)烟碱1mg(吸烟者3mg)+生理盐水10ml。
结果 正常人注射后30min内尿量可减少80%，尿崩 症者仍为多尿状态。
注意事项 ①烟碱可刺激ADH的分泌，作用强，但个 体差异大。②有恶心、呕吐、头晕及血压下降等副作用，现 已少用。
(三)鉴别诊断 尿崩症应和下列以多尿为主要表现的 疾病鉴别。
1.原发性多饮或精神性烦渴 主要表现为烦渴、多饮、 多尿与低比重尿，与尿崩症非常相似，但AVP并不缺乏，主 要由于精神因素引起，并伴有其他神经官能症的症状，以女 性为多。禁水、加压素试验或高渗盐水试验可使尿量显著 减少(每分钟<0.5mL)，尿比重≥1.016，尿渗透压>血浆渗 透压1倍以上。应注意一部分病人由于长期大量饮水，长 期AVP分泌释放被抑制的“惰性”以及肾髓质长期处于低 渗状态，在禁水试验的短时间内尚未恢复，上述试验结果可 类似部分中枢性尿崩症，此时让病人主动限水2～4周后， 重复试验可得到正确结果。尿崩症患者即使是轻度的水限 制，也可引起脱水，如在水限制期间血Na水平上升到正常 值上限时，则中止水限制。
2.肾性尿崩症 分原发性和继发性两种类型。原发性 为性连锁隐性遗传疾病，其异常基因位于X染色体长臂 Xq28部位，其肾小管对AVP不敏感，临床表现与尿崩症极 相似。往往出生后即出现症状，多为男孩;继发性可因各种 原因所致肾小管功能不全引起。禁水和高渗盐水试验均不 能使尿量减少，对AVP亦无反应，血浆AVP水平正常。
3.糖尿病 有三多一少症状，尿糖阳性，血糖高于 正常。
4.高钙性多尿 见于多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢 进症、结节症、癌肿骨转移、维生素D过多引起的血钙过 高。禁水和高渗盐水试验尿浓缩功能存在但稍低于正常。 血钙上升，尿钙增加及原发病表现可助鉴别。
5.低血钾性多尿 见于失钾性肾病、原发性醛固酮增 多症。临床表现多尿、低比重尿、尿浓缩功能低下，但程度 不如尿崩症重。肾功能变化、血压增高、血清钾过低，可助 诊断。
本病的治疗目的是减少尿量和饮水量，应根据病人的 临床表现和试验结果，估计AVP合成和分泌释放障碍的情 况，选择合适的治疗。如病人已基本不能分泌释放AVP，即 完全性尿崩症，需要激素替代治疗;有残余AVP释放的部 分性尿崩症，也可用口服非激素类药物治疗;有颅脑手术、 外伤和失去意识的病人须注射短时作用的抗利尿剂。
1)激素替代疗法
(1)去氨加压素(1-去氨基-8-D-精氨酸血管加压 素，DDAVP) 是目前最好的血管加压素替代药物。较天然 的AVP抗利尿作用增加3倍，且在血内稳定性强，作用可 维持8～20h，对心血管系统的副作用几乎为零;不含催产 素，孕妇也可使用。使长期用药的副作用减少。目前有3 种剂型可供选择：
注射剂 4μg/mL。
中枢性尿崩症不适合鼻腔给药或口服给药时使用，剂 量需根据病人的尿量和血清钠的浓度来调整。常用静脉注 射剂量为成人1 ～4μg(0.25～1mL)，每日1次到每日2次;1 岁以上儿童0.4～1μg(0.1～0.25mL)，每日1次到每日2 次;1岁以下儿童0.2～0.4μg(0.05～0.1mL)，每日1次到每 日2次，当使用滴鼻剂者换用注射剂时，所需的注射剂剂量 约为鼻腔给药量的10%。
滴鼻剂或鼻喷雾剂 0.1mg/mL。
10 ～25μg，每日2次，有鼻炎及过敏性鼻炎者不宜 使用。
片剂 0.1mg/片。
近年推广使用0.1～0.2mg，一日3次，口服片在使用、 携带、贮存上均较鼻喷雾剂和注射剂方便，长期替代易于为 病人接受。
DDAVP的剂量应个体化，因人而异，在用药时最好从 小剂量开始，选择最小有效剂量规律用药。DDAVP的主要 副作用有头痛、恶心、胃痛。使用时应限制饮水，否则会引 起水潴留和低血钠，使用中应定期监测血钠和血渗透压，开 始1～2周查一次，以后每3个月测定1次。
(2)加压素水剂 剂量5～10U，作用仅能维持3～6h， 每日须多次皮下注射，长期应用不便。主要用于脑损伤或 手术时出现的尿崩症或试验用药。
(3)赖氨酸加压素 又名尿崩灵，为人工合成粉剂，经 鼻粘膜吸入，疗效可维持3～5h，每天至少3次，长期吸入可 发生萎缩性鼻炎，可作为旅游、出差时短期应用。
(4)鞣酸加压素油剂 又名尿崩停，它是加压素的鞣酸 盐在花生油中的混悬液，必须深部肌肉注射，初次使用应从 0.05～0.1mL开始，多数病人一次0.2～0.3mL，可维持有效 抗利尿时间4～5d。增加剂量可延长抗利尿时间至7～10d 以上。长期应用2年左右可产生抗体而需增加剂量。使用 时必须充分摇匀，使瓶底的棕色沉淀物完全分散成混悬液。 下一次注射必须在前一次药物的抗利尿作用消失后，否则 过量会产生水中毒症状，如头痛、恶心、厌食、嗜睡或烦躁 等。常见副作用为过敏反应，出现严重皮疹则需停药。此 外，注射部位常有硬结，需错开注射部位。若长期皮下注 射，易造成感染，脂肪液化。
2)其他抗利尿药物
(1)双氢克尿噻 通过增加肾远曲小管对肾小球滤液 的重吸收而使钠耗竭和容量收缩，可使尿量减少30%～ 50%，用量25～50mg，一日3次，应注意补充钾盐。服药时 应限制钠盐的摄入量，否则会影响疗效，长期应用可使血糖 和血尿酸增高，适用于部分性中枢性尿崩症。
(2)氯磺丙脲 作用机制为刺激AVP从脑神经垂体释 放并加强AVP对肾小管的作用，使尿量减少25%～75%， 用量：200mg，每日1次。由于氯磺丙脲是强有力的降糖药， 因此可能发生较严重的低血糖，尤其在年老病人，需坚持规 律的饮食和药物，适用于部分性尿崩症患者，与双氢克尿噻 合用，不仅可增加疗效，且可互相减少对血糖的影响。此 外，本药还可引起白细胞减少。
(3)安妥明 可刺激内源性AVP释放，与DDAVP合用， 能延缓其降解，用量为0.5g每日2次～每日3次，常有持 久的抗利尿作用，使尿量减少50%左右，此外，尚有降脂作 用。长期应用注意消化不良、腹部胀气、肝功能损害及肌 痛等。
(4)酰胺咪嗪 即卡马西平，可刺激AVP释放，用量 0.1～0.2，每日3次，作用迅速，尿量可减至2 000～3 000mL 左右。长期使用可发生嗜睡、复视、肝功能损害及骨髓 抑制。
3 )中药治疗 以补肾、滋阴、生津益气为主，佐以固肾， 可用生脉散、知柏地黄丸。山药、杞子、甘草、熟地、黄芪等。
2.非药物治疗 饮食宜限钠、咖啡、茶类，并补充适当 营养，如糖、蛋白质和多种维生素。
3.手术治疗 鞍区肿物引起者，应予切除或放射治疗。
预后及预防
尿崩症病人的长期预后，首先取决于基本病因，特发性 尿崩症病人，在充分的饮水供应和适当药物治疗下，通常可 以维持正常的生活，对寿命影响不大。应用DDAVP，未发 现对胎儿有明显损害，女病人可安全怀孕和生育。少数渴 感缺乏或减退的病人，由于不能主动饮水，往往出现严重脱 水，可引起血管性虚脱和中枢神经系统损害，预后不良。这 种情况也可见于颅脑外伤或颅脑手术后，意识障碍的尿崩 症病人。
长期多尿病人，由于憋尿易造成膀胱扩张、输尿管和肾 盂积水，影响患者预后，因此应及早的诊断和治疗。
请点击右上方关注，为您提供优质的健康答案。
