約談限期整改定點醫療機構31家、定點零售藥店58家，通報批評定點醫療機構2家、定點零售藥店2家，暫停定點零售藥店醫保服務的2家。9月30日以來，我市人社、衛計、公安、食藥四部門聯合開展打擊欺詐騙取醫保基金專項行動。11月30日，我市再開打擊欺詐騙取醫保基金專項行動自查回頭看（下稱“回頭看”）部署會議，將繼續嚴查各類欺詐騙取醫保基金行為。
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（資料圖）
272家“兩定”機構被處理
日前，國家和自治區醫療保障局相繼召開專題會議進行安排部署，我市於9月30日由市人社、衛計、公安、食藥4個部門聯合印發了全市開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動方案。專項行動中發現，我市仍然有部分定點醫療機構存在掛床住院、過度診療、過度檢查、小病大治等違規行為，共約談限期整改定點醫療機構31家、定點零售藥店58家，通報批評定點醫療機構2家、定點零售藥店2家，暫停定點零售藥店醫保服務的2家，還有部分定點零售藥店存在進銷存管理不規範，營業期間駐店藥師不在崗現象，個別定點零售藥店還存在以兌換銷售積分為由，變相擺放生活用品、化妝品等行為。
包頭市醫療保險局局長孫建彬介紹，近年來，市級和旗縣區兩級醫保經辦機構不斷強化兩定機構的稽核檢查，對272家存在違規行為的定點醫療機構和定點零售藥店給予停網整頓、扣減協議保證金和終止服務協議的處理，7家涉嫌違法的已移送司法部門。
嚴查欺詐騙取醫保基金行為
11月30日，市人社局、發改委、衛計委、食藥監局、價格監督局等部門聯合召開部署會議，我市決定以查處欺詐騙保典型案件為重點，在全市範圍內開展專項行動自查工作回頭看，將對全市兩定機構和參保人員各類違法違規行為進行嚴厲查處，並持續加大監管和懲處力度，切實維護廣大參保人員的利益，確保醫保基金平穩、安全運行。
據悉，此次“回頭看”主要聚焦三個重點領域，對於醫療機構重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫療文書或票據、協助參保人員套取醫保基金、虛記或多記醫療服務費用等行為；對於定點零售藥店重點查處串換藥品，刷卡套取基金等行為；對於參保人員重點查處通過票據作假騙取基金等行為。
市人社局副局長張瑞表示，未來我市將從全面提升醫保基金監督管理水平和全面推進醫保支付方式等方面進行改革，繼續推行定點醫療機構總額控費管理，繼續實施慢性病定點零售藥店定額付費管理，繼續推進單病種付費管理。
控制醫療費用不合理增長
孫建彬介紹，2017年和2018年，按照自治區統一部署，我市大力推行總額控費管理工作，按照2016年的增長率計算，2017年實際控制或減少城鎮職工住院統籌基金支出4.72億元，統籌基金支出首次出現了負增長。與此同時，今年我市還推行了慢性病定點零售藥店總額付費管理，與全市300多家慢性病定點零售藥店簽訂總額付費協議，通過實時跟蹤監控，定點零售藥店每月減少不合理費用支出達1200餘萬元。
另外，近年來我市城鎮職工和城鄉居民慢性病結算人次及總費用都在逐年增長，通過不斷強化兩定機構稽核檢查，推行門診特殊慢性病定額付費管理，實行慢性病複檢和退出機制，調整門診特殊慢性病相關政策等一系列工作舉措，門診特殊慢性病增長趨勢已經明顯放緩。2018年我市建立健全了慢性病的複檢和退出機制，啟動實施了慢性病第二批覆檢工作，從5月30日開始複檢了1142人，根據近期複檢的進度分析，糖尿病的複檢通過率為62%，腦梗的複檢通過率為76%，對於複檢未通過患者及時停止待遇，近期已經開始東河區範圍內慢性病複檢工作。
據介紹，下一步我市將對2018年總額控費指標完成情況進行分析和考核，對個別醫院拒收病人的情況、超定額指標的情況相應進行處理，並開始進行2019年總額付費測算。大力推進單病種付費管理，對於積極推進的醫療機構，在總額控費指標中給予適當傾斜和鼓勵。另外，將建立健全全市醫療衛生、醫保等大數據信息化管理平臺，規範醫療機構信息化管理。同時，充分利用醫療大數據平臺，逐步建立全市按病種分組（DRGS），精準控費管理機制，對醫保基金安全運行進行實時監控與分析。
（記者：李亞強；實習生：任力鵬；編輯：劉澎）
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