從“看上病”到“保健康”
張宗久
回顧新中國成立以來，我國的衛生工作歷程，基本醫療服務三級網絡的宏觀資源配置體制，簡政放權、多勞多得的微觀激勵機制和醫療保障的費用分擔機制，構建起了中國特色醫療衛生制度。其中，公立醫院在我國醫療服務三級網絡體系中占主導地位，是基本醫療服務的提供主體。站在新時代、新起點上，回顧公立醫院的發展脈絡，對推進健康中國建設意義深遠。
改革開放之前30年：
“一切為了人民健康”
畫出醫療衛生事業底色
新中國成立初期，積貧積弱的中國面臨著“人多、病多、底子薄”的狀況。鼠疫波及20個省（區）的549個縣。霍亂、天花、血吸蟲病、黑熱病、瘧疾、結核病、麻風病、性病等疾病威脅著國人的健康和生命。藥品供應嚴重不足，絕大多數化學藥品國內不能生產，最簡單的醫療器械也要依靠進口。如何組織社會醫療資源解決人民看病就醫問題，是擺在當時黨和國家面前的現實問題。
新中國成立伊始，我黨就提出了“面向工農兵、預防為主、團結中西醫、衛生工作與群眾運動相結合”的衛生工作方針。這一階段，明確了把“一切為了人民健康”作為社會主義醫療衛生事業的根本宗旨，人民性、社會性、公益性成為衛生事業的顯著特徵。其中，以人民為中心、堅持公益性，也成為我國醫療衛生事業一以貫之的發展藍圖和不變底色。
為了解決解放前農民和窮人難以享受醫療衛生服務的問題，1965年，毛澤東提出“把醫療衛生工作的重點放到農村去”，多次強調要把大量的人力、物力投到農村，解決廣大農村缺醫少藥的問題。經過短短10年，全國醫療衛生機構病床分佈從1965年的農村只佔40%，提高到1975年的60%，全國衛生經費65%以上用於農村，對改善農村的醫療衛生狀況起到歷史性的積極作用。
在城市，原有的3700多所國立、省立以及340餘所教會醫院被人民政府接管，成為公立醫院。個體開辦醫療機構也合併成立聯合門診部（所），加入了“城鄉三級醫療網”的構建。
從1949年新中國成立到1978年改革開放前，我國利用30年的時間，初步建成城市省、地、縣三級公立醫院網絡，以及農村縣、鄉、村三級醫療衛生服務網絡，使醫療服務“橫向到邊、縱向到底”，覆蓋了從城市到鄉村的每一個角落。通過解決宏觀資源配置問題，我國用僅佔世界衛生資源總量2%的資源，基本解決了全世界1/6人口的看病就醫問題，充分體現了政府辦醫的公益性。
回顧這一階段，國民健康水平大幅度躍升，平均壽命從新中國成立前的35歲增加到1978年的68歲；初生嬰兒死亡率從1950年約250‰下降到1981年的低於50‰；很多流行性疾病，如天花、霍亂、性病等得到較徹底的消除，寄生蟲病如血吸蟲病、瘧疾等得到大幅度的控制。新中國在改善人民健康狀況方面，同當時的發展中國家相比，成就突出、特點鮮明。
改革開放以來：
“以病人為中心”
規模質量大幅提升
1977年9月，中國教育部在北京召開全國高等學校招生工作會議，決定恢復已經停止10年的全國高等院校招生考試，高級衛生人才培養在此時重新起步。1978 年，黨的十一屆三中全會撥亂反正，提出全黨工作重點轉移到現代化建設上來，衛生部門也以此為契機，根據黨的建設路線開始加強對衛生事業的管理。這一時期，我國公立醫療機構快速發展，迅速縮小、追平了與世界主要發達國家在醫療衛生服務能力方面的差距。
激活醫院積極性。改革開放初期，針對當時我國社會事業投入不足、效率低、水平不高的問題，國家在宏觀和微觀兩個層面進行了改革。在宏觀層面，針對我國醫院“獨家辦理、大鍋飯、一刀切、不核算”的狀況，提出了“國家、集體、個人一起上”的思路；在微觀層面，針對計劃經濟體制下醫療機構出現的一些問題，例如醫院管理機制僵化、資源動員不足、運行績效不高、內部機制不活，以及由此引發的“看病難、住院難、手術難”等，實行“多勞多得、優勞優得”的分配政策，允許醫院將通過醫療活動獲得的部分經濟收入用於醫院的建設發展和職工的收入分配。正是這兩條政策，調動了醫療機構和醫務人員的積極性，公立醫院的服務規模和服務質量都大幅提升，我國醫學科學事業得到快速發展。
服務理念更先進。20世紀90年代，我國經歷了第一次衛生革命向第二次衛生革命的轉變，防病、治病的重點從傳染病向慢性非傳染性疾病轉移。這就要求，醫療服務要從以疾病為中心轉變為以病人為中心，改變過去忽視病人、忽視社會、浪費醫療資源的不合理現象，樹立尊重生命、尊重人的尊嚴、以人為本的思想，樹立大衛生觀，把工作重點和焦點放大到對病人整體乃至整個人群上來。20世紀90年代，以中國醫科大學附屬第一醫院等為代表的大型公立醫院推出縮短平均住院日、開設急救綠色通道等“以病人為中心”的多項改革舉措，全國幾百家醫院前往參觀學習，成為當年醫療領域的一大盛事。至20世紀90年代末期，我國公立醫院逐步樹立“以病人為中心”的服務理念，醫療服務模式也從治病向關心、關愛患者身心健康轉變。
行業管理法制化。1989年，原衛生部頒佈的《醫院分級管理辦法》，開啟了具有中國特色的醫院管理體制的重要嘗試，從醫院分級管理開始，標誌著我國醫院建設和醫院管理步入了一個新階段。1994年，國務院頒佈的《醫療機構管理條例》和1998年全國人大通過的《中華人民共和國執業醫師法》，是我國對醫療機構和醫務人員依法實施管理的重要里程碑。1987年，國務院頒佈《醫療事故處理辦法》，2002年4月修訂出臺《醫療事故處理條例》，標誌著我國醫療事故處理機制逐步走上了法制化軌道。2004年，《傳染病防治法》以主席令的形式發佈實施。經過多年醞釀，《醫療技術臨床應用管理辦法》於2009年頒佈實施，建立起醫療技術准入和管理制度，自此，醫療服務全要素都被納入法制管理。
值得一提的是，20世紀末以來，民營醫療機構逐漸加入到構架醫療衛生服務體系的隊伍當中。同時，通過建立社會化的醫療費用分擔機制，城鎮職工基本醫療保險、新農合和城鎮居民基本醫療保險3項基本醫療保障制度建設取得突破性進展，到2011年，基本醫療保障制度已基本實現全民覆蓋。
縱觀改革開放40年，我國醫療衛生事業迅猛發展，醫療機構服務體系總體規模、宏觀與微觀管理均發生了重大變化。1978年，我國公立醫院診療人次僅4億多，而2017年，這一人數已達29.5億。
宏觀數據表明，全國醫療衛生機構從1978年的169732家增加到2017年的986649家。衛生人員從1978年的310.56萬人增加到2017年1174.9萬人。衛生醫療機構床位數從1978年204.17萬張增加到2017年794.0萬張，衛生總費用從1978年的110.21億元增加到2017年的51598.8億元。
從效果上看，2017年，我國居民人均預期壽命達76.7歲，嬰兒死亡率下降到6.8‰，孕產婦死亡率下降到19.6/10萬，我國居民主要健康指標總體上優於中高收入國家平均水平。
黨的十八大以來：
“以人民健康為中心”
提供全方位全週期健康服務
黨的十八大以來，我國發展改革進入新的歷史時期。以習近平同志為核心的黨中央把維護人民健康、推進健康中國建設納入“五位一體”總體佈局和“四個全面”戰略佈局，並作出重要決策部署。習近平總書記深刻指出，健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標誌，也是廣大人民群眾的共同追求。2016年8月，習近平總書記出席全國衛生與健康大會並發表重要講話，發出了建設健康中國的號召，深刻闡述了衛生與健康事業發展的長遠性、根本性問題，強調要把人民健康放在優先發展戰略地位，努力全方位全週期保障人民健康，強調要樹立大衛生、大健康的觀念，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心。“為人民群眾提供全方位的健康服務”，是黨的十九大向人民作出的莊嚴承諾，也是對新中國成立初期提出的“一切為了人民健康”這一根本宗旨的繼承和發展。
為了更好地為人民提供全方位健康服務，公立醫院依然面臨很多挑戰：醫療資源總量不足，分佈不合理，醫療服務體系不完善；醫療服務價格、財政補償、薪酬制度、監管機制等外部政策的調整對公立醫院發展產生較大影響；醫院自身的管理狀況依然較為粗放，自身建設和內部管理亟待提高。
因此，我們應以支付方式改革為契機，推動公立醫院實現“三個轉變、三個提高”。“三個轉變”，即轉變發展方式，從規模擴張型轉向質量效益型；轉變管理模式，從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；轉變投資方向，公立醫院支出從投資醫院發展建設轉向擴大分配、提高醫務人員收入水平。同時，要在“三個轉變”的基礎上實現“三個提高”，即提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫療質量管理；提高待遇，通過改善醫務人員生活待遇切實調動醫務人員積極性。
破除以藥補醫，完善公立醫院補償機制。破除以藥補醫是對公立醫院補償機制的重構，其實施路徑的設計要保證人民群眾的負擔不增加，公立醫院的發展不受影響，醫務人員的待遇不降低。總的來說，取消以藥補醫機制需要一個過程，不能畢其功於一役，需要醫保、價格、財政多方聯動。
提高醫院管理水平。在改善群眾就醫感受的同時，對編制管理、價格調整、分配機制等改革形成了倒逼，並對醫院管理提出了更高的要求。在建設現代醫院管理制度的過程中，公立醫院要轉變目前粗放的行政化管理方式，提高管理規範化水平，依託信息平臺提高管理效率，使醫院管理進一步滿足群眾需要，併為體制機制創新提供管理支持。
建立分工協作機制。要實現分級診療、雙向轉診的就醫格局，就必須促進公立醫院與基層醫療衛生機構形成利益共同體和責任共同體，推動資源的縱向流動。要改變衛生健康部門行業管理方式，突破以財政投入為牽引的資源橫向配置方式，推動分工協作機制的建立；要適當為大型公立醫院和縣級醫院增加一些編制，作為向基層輻射的人才儲備；要完善醫保分級支付和分級定價政策，引導患者在基層就診；公立醫院要主動聯繫基層，充分發揮社區衛生服務機構的作用，做好康復和延伸服務。
文/國家衛生健康委員會醫政醫管局局長 張宗久
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