餘千蘭

當聽到“他汀類降脂藥對肝臟有損害”，肯定有很多人都不敢服用了。其實，它對肝臟的損害不僅輕微而且發生率低，跟預防心腦血管疾病相比，患者服用藥物益處更大。

他汀類藥物能引起肝損害

他汀類藥物導致的轉氨酶升高多輕度；超過正常上限3倍，發生率僅為0.5%～2.0%；嚴重肝損害很少見。多發生在開始用藥的3個月內，與藥物劑量有關，劑量越大，損傷越重。

如何預防他汀類藥物對肝臟的損害

（1）按照常規劑量服用，不要隨意增加劑量或者增加服用次數。

（2）用藥前最好檢查肝功。有肝硬化、肝衰竭、任何原因導致轉氨酶超過3倍正常上限時等患者禁用。脂肪肝或者酒精肝引起的血脂高，服用他汀類藥物益處多。

（3）用藥3個月時再次檢查肝功。轉氨酶超過3倍正常上限，停藥並保肝治療，轉氨酶正常後可以考慮服用；小於正常值上限3倍，可以繼續用藥，再追蹤觀察肝功。

段醫生特別提醒：

（1）他汀類藥物是可能引起肝損害，但不一定會發生，所以不能因為這一點就將他汀類藥物“全盤否定”。

（2）要按照正常劑量、正確的時間服用，使“作用最大化、毒性最小化”。不要為了急於求成，增加劑量或者多次服用。

（3）擔心對肝臟有損害，定期檢查就行。

（4）有肝病的患者不是不能服用，但是要謹慎，如果確實有必要服用，那就請醫生權衡利弊再選擇。

（5）藥物只是降低血脂的一方面，飲食和運動也必須始終堅持。

段醫生答疑在線

一個服用阿託伐他汀鈣的患者，肝功能示轉氨酶輕度升高，問我怎麼辦？我問他服用多久了，他問答說有半個月左右。

他汀類降脂藥因能降血脂、穩定及改善血管粥樣硬化斑塊、改善血管狹窄等諸多好處，在心血管疾病治療及預防中起的作用非常之大，用途之廣，使用人群之多（如阿託伐他汀鈣等）。但是仍要注意“是藥三分毒”的可能。

1，

2，他汀類藥物對肝臟的損害與使用的劑量呈依賴，即服用的劑量越大，發生肝損害的可能性越大。我國大部分患者使用中量劑量一般比較安全的。

4，他汀類降脂藥引起肝酶異常的比例很低。嚴重肝臟不良反應比例極低。

1，服用他汀類藥物前常規檢測肝酶譜

（1），肝功能異常者，明確診斷原發疾病，醫生觀察評估肝功能異常及心血管疾病風險情況，再決定是否服用他汀類降脂藥。

（2），肝功能正常者，服用此類藥後一般6周後複查肝功能，無需過頻繁監測肝功能，因為，一些人在使用此類藥物時，在最開始服用的2周左右肝功能可以輕度偏高，在6周後均恢復正常。若6周後肝功能異常，可以調整藥物劑量或換藥，同時監測肝功能。肝功能正常平穩後，可以半年~1年監測1次肝功能。

如黃疸，尿黃，消化不良，腹脹，乏力，精神不佳，嗜睡等，出現這些不適時，患者應該及時隨訪醫生做肝功能等檢查。

（1），轉氨酶升高達正常值上限3倍以上及合併總膽紅素升高的患者，應減量或停藥，或換藥服用。

（2），失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭應禁用他汀類降脂藥物。

餘千蘭

（醫患家特約回答：山東省千佛山醫院平原醫院臨床藥學室 高麗麗）

他汀類藥物主要有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。此類藥物主要是降低膽固醇TC和LDL-C，臨床可用於高膽固醇血癥、以膽固醇升高為主的混合型高脂血症、動脈粥樣硬化性心血管疾病等。肝臟損害是他汀類常見的不良反應之一，該如何降低他汀類降脂藥對其的損害呢？

⑴他汀類肝損害主要表現為轉氨酶升高，發生率約0.5-3.0%，呈劑量依賴性。多發生在開始用藥後的3個月內。

①禁用於活動性肝病、不明原因轉氨酶持續升高和任何原因肝酶升高超過3倍正常上限、失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭患者。

②非酒精性脂肪肝病或非酒精性脂肪性肝炎患者，可安全使用。慢性肝臟疾病或代償性肝硬化不屬此類藥禁忌證。

⑵降低他汀類降脂藥對肝損害的措施：

①他汀類治療開始前檢測肝酶，看有無禁忌症。治療開始後4-8周複查肝功能，3-6個月未達標者，應調整他汀類藥劑量或種類，達標後每6-12個月複查1次。

②轉氨酶升高在正常值上限3倍以內者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，部分患者轉氨酶可恢復正常。

③轉氨酶升高達正常值上限3倍以上及合併總膽紅素升高患者，應暫停給藥，但仍需每週複查肝功能，直至恢復正常。

④他汀類藥與抗肝炎病毒藥聯用可能增加不良反應，可選擇不經CYP3A4代謝的他汀類如普伐他汀。

注：美國推薦只在服用他汀前檢測肝酶，用藥後無需常規檢測。中國慢性乙型肝炎較多，因此仍推薦用藥後常規定期監測肝功能。

參考文獻：

1中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）[J].中國循環雜誌,2016,31(10):937-947

2他汀類藥物安全性評價專家共識[J].中華心血管病雜誌,2014,42(11):890

3血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識[J].中華內科雜誌,2015,54(5):472

醫患家

臨床上遇到最多的還是轉氨酶輕中度升高（轉氨酶升高未超過正常上限3倍），這種情況如果不伴有膽紅素的升高可以在不停用他汀類藥物的基礎上定期檢測轉氨酶的變化，有些患者轉氨酶沒有進一步的升高，可以不必大驚小怪，更不能因噎廢食。

臨床上一旦遇到上面講到的不能耐受他汀類治療的情況，應該嘗試下列方法：

1、審視藥物代謝

全面審視患者所用藥物，停用不必要的藥物或者必要性小的藥物，同時審視患者所用藥物是否通過同一條途徑代謝，如果通過同一途徑代謝的藥物過多，可以考慮停用必要性不大的藥物。比如說現階段心血管用藥大都是經過肝臟P450途徑代謝，這樣就形成了這條代謝途徑的過重負擔，形象的說可以比喻成肝臟P450途徑交通堵塞，那麼當這種情況出現的時候可以考慮使用不經過肝臟P450途徑代謝的他汀類藥物，比如瑞舒伐他汀。

2、調整藥物劑量

可以考慮減低藥物使用劑量，有些患者不耐受常規劑量但是可以耐受小劑量他汀，同時治療效果減低不明顯，這種患者可以考慮減量。比如說很多國人服用20mg阿託伐他汀轉氨酶升高，但是服用10mg阿託伐他汀依然轉氨酶正常但是同時可以起到降低膽固醇的作用，那麼對於這些人我們就可以使用相對的小劑量口服。

3、調整藥物種類

有些患者對某種特定的他汀藥物不耐受，但是可以耐受其他他汀類藥物，這種患者可以考慮換用其他藥代動力學不同的他汀類藥物。

比如說許多人不能夠耐受辛伐他汀，可以考慮換用阿託伐他汀試試，再不行可以換用瑞舒伐他汀試試，還可以考慮普伐他汀等等。有的時候他汀種類換了不良作用就消失了或者減小了。

4、間隔給藥

可以考慮每週服藥2-3次，這種情況儘量選擇長半衰期的他汀類藥物。有些患者不能耐受每天都服用他汀類藥物，可以考慮間隔服藥方案。

採用隔日服藥法的服藥人群，在這種情況下可以考慮使用半衰期長的他汀，比如阿託伐他汀及瑞舒伐他汀。

5、聯合用藥

對於不能耐受常規劑量的患者在調整為小劑量用藥後治療效果明顯降低的患者，可以考慮使用小劑量他汀聯合依折麥布以達到正常的治療效果。

對於完全不能耐受他汀類藥物的患者可以考慮選擇其他降脂藥替代，如依折麥布、非諾貝特、魚油類製劑。

依折麥布可以有效降低低密度脂蛋白，這是很多臨床試驗已經證實的了，現在臨床上也有較多使用的。非諾貝特可以有效降低甘油三酯，對於某些特殊患者可以起到協同作用。

最後還要跟大家說的是，生活方式的轉變，特別是合理飲食與增加運動、控制體重永遠是放在第一位應該考慮的最佳方法。對於服用他汀類藥物出現肝功能損傷的患者千萬別因噎廢食，具體情況具體分析。

張之瀛大夫

　　現在人雖然生活條件較好，但是卻普遍處在亞健康的身體狀態下，常與慢性疾病相伴，其中以高血脂、高膽固醇較為常見。這可能與人們不良的飲食習慣以及惡化的環境因素有關。對於高血脂、高膽固醇，治療效果較好的藥物就是他汀類降脂藥，他汀類藥物主要有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。

　　他汀類降脂藥因能降血脂、穩定及改善血管粥樣硬化斑塊、改善血管狹窄等諸多好處，在心血管疾病治療及預防中起的作用比較大，但是仍要注意“是藥三分毒”的可能。這類藥物尤其是容易對肝臟功能造成損傷，因此在服藥過程，需要考慮做到如何預防他汀類降脂藥對肝的損害，在用藥過程中，需要注意以下幾點：

　　一、他汀類治療開始前檢測肝酶，看有無禁忌症。治療開始後4-8周複查肝功能，3-6個月未達標者，應調整他汀類藥劑量或種類，達標後每6-12個月複查1次。

　　二、轉氨酶升高在正常值上限3倍以內者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，部分患者轉氨酶可恢復正常。

　　三、轉氨酶升高達正常值上限3倍以上及合併總膽紅素升高患者，應暫停給藥，但仍需每週複查肝功能，直至恢復正常。

　　四、他汀類藥與抗肝炎病毒藥聯用可能增加不良反應，可選擇不經CYP3A4代謝的他汀類如普伐他汀。

　　如果肝功能損傷確實是他汀類藥物引起的，患者待肝功能恢復後也可換用其他調脂藥，如膽固醇吸收抑制劑(依折麥布等)、煙酸類(維生素E煙酸酯膠囊等)、膽酸螯合劑(考來烯胺)、貝特類(非諾貝特等)、前蛋白轉化酶枯草溶菌素 9( PCSK9) 抑制劑等。

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家庭醫生在線

首先，簡單講述第一方面的內容，評價是否需要服用他汀類的藥物。他汀類的藥物是目前主流的降脂藥，主要用來降低低密度脂蛋白膽固醇的水平，如果有高低密度脂蛋白膽固醇血癥的患者或者已經罹患心腦血管系統疾病的患者，可能需要服用。

然而，並不是只有他汀類的藥物能夠降低低密度脂蛋白膽固醇，比如說依折麥布等藥物，它也可以降低低密度脂蛋白膽固醇水平，所以，如果不是冠心病，腦中風等一些特殊群體中使用，如果單純降低血脂，可以考慮選用這類藥物替代。

第二方面，他汀類藥物引發肝酶升高，應該怎麼辦。部分群體在服用他汀類的藥物之後，會發生肝酶升高，目前指南建議，如果輕度升高，在2-3倍之內，可以考慮繼續觀察服用，如果再繼續升高，則停用或者減量他汀類的藥物。

如果的確存在他汀類藥物不耐受的情況，可以考慮聯合或者單用其他降膽固醇的藥物，目前主流的代表藥物有依折麥布。

惠大夫在江湖

他汀類藥物也稱為3- 羥基 3- 甲基戊二酰輔酶 A 還原酶抑制劑(HMG-CoA)，臨床常見有辛伐他汀、瑞舒伐他汀、瑞舒伐他汀鈣、洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿託伐他汀、阿託伐他汀鈣和匹伐他汀等。他汀類藥物能顯著降低低密度脂蛋白膽固醇、血清膽固醇，也能降低血清甘油三酯和輕度升高高密度脂蛋白膽固醇，在臨床廣泛應用於高膽固醇血癥、混合性高脂血症和動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者。

他汀類藥物耐受性良好，絕大多數人服用後不會有明顯的不良反應，其不良反應多見於接受大劑量治療的患者，而大多數中國人接受的他汀類藥物治療劑量為中、低劑量。目前他汀類藥物不良反應報道逐漸多起來，主要還是因為他汀類藥物在臨床的廣泛應用，畢竟能上市的藥物，不良反應也都是小概率事件，但是用藥的人多了，小概率也會變成大數字。他汀類藥物不良反應主要有肝功能異常，橫紋肌溶解、肌痛、肌炎，新發糖尿病，認知功能障礙等。

他汀類藥物對肝功能的損傷，主要表現為轉氨酶升高，發生率僅約為0.5%-3.0%，呈劑量依賴性，也就是服用劑量越大肝功能損傷的風險越大。服藥後肝功能異常，主要參考肝酶指標血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和天（門）冬氨酸氨基轉移酶（AST），肝損傷的處置流程如下圖。

如果肝功能損傷確係他汀類藥物引起，患者待肝功能恢復後也可換用其他調脂藥比如膽固醇吸收抑制劑（依折麥布等）、煙酸類（維生素E煙酸酯膠囊等）、膽酸螯合劑（考來烯胺）、貝特類（非諾貝特等）、前蛋白轉化酶枯草溶菌素 9( PCSK9) 抑制劑等。

綜上所述，大家是完全不必擔心他汀類藥物的肝損害不良反應，在沒有其他相關基礎疾病的情況下，肝酶升高不超過3倍，幾乎是不用幹預的，超過三倍也是可以用其他藥物替代治療的。當然有肝病或相關基礎疾病的患者那最好是經肝病專家專業評估後給予對症治療。但是用藥期間定期監測肝功能是有必要的，首次服用他汀類藥物，應在用藥4-8周複查肝功能，如無異常，則逐步調整為6-12月複查1 次。

藥事健康

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他汀類藥物用於降低膽固醇，預防心腦血管病，臨床應用非常安全，但也有一些副作用。因此，只有經評估，獲益大於風險的情況，才建議大家服用他汀。

他汀類藥物的副作用除頭痛、頭暈、噁心等，也可能有肝功能和肌肉的損傷。如何才能減少他汀類藥物的肝損害呢？

他汀類藥物可見的肝臟損害包括以下類型：

（1）無症狀的轉氨酶升高：通常為短暫性並可逆;

（2）肝炎：轉氨酶升高3倍以上，出現一些肝病的臨床症狀;

（3）膽汁淤積性或混合性肝炎：伴有黃疸的發展;

（4）自身抗體相關的藥物誘導的肝損傷：

一般情況下，他汀造成的轉氨酶升高，如果不超過3倍的話，即使不停藥，大部分人也會逐漸自行恢復。如果轉氨酶升高大於3倍，一般在藥物停用的情況下也是可逆的，可以自行恢復。

服用他汀類藥物時出現肝損傷，與以下因素有關：

1.服用他汀藥物的量；劑量越大，風險越大；

2.原有肝病或肝功能受損的情況；

3.長期大量飲酒；

4.合併貝特類藥物等。

想要減少他汀類藥物的肝損傷，就要儘量避免上述情況，將他汀類藥物控制在合理的劑量範圍，避免飲酒和其他可能增加他汀副作用的藥物。如果原有肝功能損傷，則儘量避免服用他汀類藥物。

另外，研究發現，不同類型的他汀，對肝臟的影響也不同。辛伐他汀、阿託伐他汀在一項大型研究中有關於肝損傷的報告；而洛伐他汀和氟伐他汀肝損傷相對少。

李博士和你談健康

王醫生每年總能遇到不少的吃他汀造成的肝損害！上週頭條粉絲也遇到同樣問題，看看王醫生怎麼解決的！

王醫生告訴她，他汀可適當減量，加一點依折麥布！

大家一定要明確，沒有絕對安全是他汀，理論上都可能會引起肝功能受損，但是面對他汀造成的肝損害，我們無需緊張，我們更應該泰然處之。有人說王醫生站著說好不腰疼，自己又不吃，我們看看專家怎麼說

第一要面對這個問題，但只要影響不大，無需停藥。

第二請看

當因他汀引起轉氨酶升高三倍，才需要停藥，最主要，這種損傷是可逆的，停藥後，肝功能就會恢復正常！

王醫生給患者只要開他汀，一定囑咐:

吃完第一個月，一定要來複查肝功，肌酶，血糖，和血脂。一方面看看血脂降低的怎麼樣，另一方面看看藥物有沒有副作用。

他汀常見的副作用就是肝損傷，血糖異常，肌肉損傷。而其中肝功損傷最不需要緊張，因為是可逆的，及時發現，及時處理，不會造成損害。

所以王醫生一定強調第一個月一定來複查，以後定期複查，如有肌肉疼痛，或食其它不舒服也需要複查。

面對肝功損害超過三倍者，我們除了減量他汀外，還需要低密度達標，怎麼辦，就像我給頭條粉絲說的那樣，可以加一點依折麥布，有效抑制膽固醇吸收，效果不錯。

所以，大家只要能做到定期複查，就無需擔心他汀對肝臟造成的損害，如果他汀減量後，血脂仍未達標，我們可以加一點依折麥布，幫助一下他汀！

我是心血管王醫生，如仍有他汀疑問，請留言或私信！

心血管王醫生

我國成年人中，高血脂的人群比例越來越高，對於高血脂合併心血管疾病風險的情況，服用他汀類藥物降血脂，預防心血管疾病風險是首要選擇。他汀類藥物降脂效果明確，還有穩定斑塊，抗炎，延緩動脈粥樣硬化的效果，確實是一個好藥，但服用他汀類藥物也要助於這類藥物可能發生的副作用，引起肝損害的情況就是他汀類藥物的副作用之一，今天我們就來探討下，如何預防他汀類藥物對於肝的損害。

服用他汀類藥物容易引起轉氨酶的升高，一般情況下，如果服用他汀類藥物，出現轉氨酶升高3倍以上的情況，就需要停服藥物了，以免他汀類藥物引起的藥物性肝損傷出現。因此，對於服用他汀類藥物可能引起的肝損傷副作用，最好的辦法就是定期檢查肝功能。

一般建議高血脂患者在服用他汀類藥物前，就檢查一下肝功能，對於肝功能不好的朋友，對於服用他汀的劑量應當根據情況有所調整，同時也獲得一個轉氨酶的基線值，在服用他汀類藥物期間，除了要定期檢查血脂，瞭解他汀類藥物的降脂效果同時，也要定期檢查肝功能，一旦出現轉氨酶升高的情況，就應當引起重視，如果轉氨酶升高3倍以上，應停服藥物。檢查的週期多少，建議每3~6個月複查一次肝功能，出現異常及時處理，一般是不會造成藥物肝損傷的。

除了定期檢查肝功能以外，服用他汀類藥物預防肝功能異常的問題，再給大家3個建議：

1. 在控制血脂達標的前提下，儘量選擇低劑量的他汀類藥物服用，他汀類藥物副作用的產生幾率與服用劑量呈正相關，因此，儘量選擇低劑量的他汀服用，是減少藥物副作用發生的好辦法。如果服用5mg的瑞舒伐他汀可以控制好血脂，那麼就不要堅持服用10mg的劑量。

2. 如果服用阿託伐他汀、辛伐他汀等藥物出現轉氨酶升高的情況，可以考慮水溶性的瑞舒伐他汀、普伐他汀等藥物服用，有時換服他汀種類後，可以改善轉氨酶升高的情況。

3. 通常情況下，他汀類藥物是安全而且不會造成肝損傷的，但由於體質不同，個別患者可能會出現服用所有類型的他汀，都會出現轉氨酶升高，身體都不耐受的情況，這時可以考慮選擇其他的降脂藥物，如依折麥布、普羅布考等，但這些藥物的降脂強度低於他汀，應當定期檢查血脂情況，並注意心血管疾病風險。

關鍵字: 降脂藥 健康 損害